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 Rémunérations : vraies et fausses pistes
Il semble établi dans les milieux dits autorisés que le paiement par capitation ou par forfait du médecin généraliste est la panacée à la résolution du déficit de la Sécurité Sociale et au bonheur conjoint du patient et du médecin.
Le modèle anglais, voire néerlandais, est montré en exemple.
D’emblée, un premier chiffre est oublié : le nombre de médecins généralistes par habitant dans ces pays est de 30 % inférieur à la France. Pour rendre immédiatement applicable ce système chez nous, il faudrait soit une forte augmentation de la mortalité dans nos rangs soit un tri sélectif que certains réclament de leurs vœux.
Ensuite, il n’apparaît pas dans ces mêmes pays que les indices de santé soient franchement supérieurs aux nôtres.
Les indices économiques, eux, sont meilleurs du fait d’une enveloppe fermée et de la non prise en charge de beaucoup de soins qui, en France, sont remboursés.
Ceci dit, il faut se pencher sur ce que pourrait être l’avenir de notre rémunération qui devra, au fil du temps, évoluer en tenant compte des données démographiques professionnelles et populationnelles.
Instaurer en l’instant une capitation généralisée et étendue sur tout l’exercice provoquerait une course à la signature de contrat avec les patients, attiserait la concurrence. On aurait, de fait, des médecins laissés sur le bas côté, obligés à se désinstaller, ou pire, quittant la profession en anticipant une retraite, aggravant par là le déficit démographique.
L’instauration en 2005 de la rémunération médecin traitant sur l’ALD, certes faible, avait un double but : éviter le scénario précédent puisque l’état du patient entraîne la rémunération de son médecin traitant (et non une course frénétique à la signature), et permettre aux médecins français d’envisager d’autres types de rémunérations.
Faut-il aller plus loin ? On ne peut répondre de manière manichéenne. Tout est question d’époque, de lieu, de fonction, et d’amplitude.
On est allé loin dans la permanence de soins puisque l’astreinte est forfaitaire, complémentée par l’acte. L’une rémunère la mise à disposition, l’autre la charge de travail.
Dans une fonction telle que la Santé Publique ou la Prévention, on peut concevoir une rémunération forfaitaire s’appliquant à la prise en charge d’une clientèle dans sa globalité sur un thème de prévention associé à un paiement à l’acte, acte bien sûr défini dans son contenu, pour le contact individuel avec le patient.
De nombreuses actions de Médecine Générale peuvent se définir ainsi et permettre une telle approche. Pas toute la Médecine Générale dont une bonne partie, ponctuelle de premier recours, doit faire elle l’objet d’une redéfinition de l’acte avec une hiérarchisation en fonction de la situation, du contenu, des moyens mobilisés, de l’expertise. Cette nomenclature, nous l’appelons de nos vœux depuis longtemps…
L’UNOF a réfléchi et évolué sur les modes de rémunérations à condition de pouvoir rester dans le cadre libéral, dont la particularité est d’harmoniser revenu et charge de travail.
L’UNOF est opposée à un intéressement direct du praticien sur les économies qu’il engagerait. Cette pratique, outre qu’elle créerait un conflit d’intérêt médecins/malades, réduirait le rôle de médecin généraliste à un simple gestionnaire économique, et augmenterait la charge administrative dont tout le monde se plaint.
Comme toujours, l’UNOF ne croit pas à la loi du tout ou rien, et pense que l’objectif doit être la mixité de rémunération ou, pour faire mode, une certaine parité. Certaine car nul n’est aujourd’hui en mesure de dire quel pourcentage de chaque rémunération est utile et efficace pour les soins de ville. Et que vouloir le mieux futur en supprimant le bien actuel conduit le plus souvent au pire.
Dr Michel COMBIER, Président de l’UNOF-CSMF
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Rémunérations : vraies et fausses pistes