Reprendre des relations apaisées, après une longue période de fronde… Tel est le pari de Nicolas Revel, directeur de la CNAM. Délits statistiques, mesures conventionnelles vieillotes dans lesquelles les jeunes médecins ne se retrouvent pas, avenir du paiement à l’acte à l’heure des forfaits et poursuites contre les médecins qui appliquent déjà le C à 25 euros : Nicolas Revel répond à Egora.
 
 

Egora.fr : Nous avons demandé à nos lecteurs quelle question ils souhaiteraient vous poser. Ils ont choisi celle-ci : “Faudra-il attendre encore 5 ans pour une revalorisation du C ?”

Egora : Des signataires de la convention continuent à encourager leurs troupes à appliquer le C à 25 euros. Comment jugez-vous cette attitude ?

Nicolas Revel : C’est un mot d’ordre qui m’avait surpris quand il avait été appelé juste avant le début des négociations. Je trouvais déjà qu’il était étrange de réclamer l’ouverture de celles-ci et de s’affranchir des règles conventionnelles en vigueur. Cela me surprend encore davantage au lendemain de la signature.

Ma responsabilité première n’est pas tant de commenter, elle est de faire respecter les règles conventionnelles. Je ne doute pas que les médecins comprennent que c’est un principe de base dans tout système de vie collective que de respecter à la fois ses droits et ses obligations. Je le pense d’autant plus qu’heureusement, cette pratique de facturation à 25 euros a été très peu suivie. On dénombre entre 250 et 500 médecins qui l’ont pratiqué de manière régulière ou intermittente. Cela porte sur environ 1% des consultations. Ce n’est cependant pas parce que c’est peu que cela doit être accepté, car le revenu supplémentaire obtenu par le médecin se traduit par un reste à charge équivalent supporté par l’assuré qu’il n’a pas à supporter.

Les CPAM ont-elles engagé des poursuites ?

Les CPAM ont tout d’abord envoyé des courriers d’avertissements qui se sont transformés ensuite, pour un peu moins d’une centaine de médecins, en procédures conventionnelles. Cela prend du temps. Lorsqu’elles iront au bout, elles pourront se traduire par la suspension, pour une durée limitée, de la prise en charge par l’Assurance Maladie des cotisations des médecins concernés. Rappelons en effet que cette prise en charge a une contrepartie : le respect des tarifs opposables. Une première sanction est intervenue en juillet dans les Bouches-du-Rhône. Il y en aura d’autres.

La procédure engagée en Gironde a été abandonnée par la caisse elle-même car elle a reconnu la bonne foi du médecin qui s’inscrivait dans une pratique normale du dépassement exceptionnel (DE). Il n’y avait pas dans ce cas, d’application d’un mot d’ordre et de facturation par anticipation du 25 euros.

Le tiers payant prévu pour 2017 sera-t-il opérationnel ? Y aura-t-il un flux de paiement unique ?

Le flux de paiement unique n’a jamais été promis, ce d’autant que, si la loi prévoit que le tiers payant soit un droit pour tous les patients sur la part obligatoire, les professionnels de santé seront libres de le pratiquer ou non sur la part complémentaire.

L’Assurance Maladie a le devoir d’offrir aux professionnels de santé un système fiable, simple et rapide. Nous ne partons pas de rien car le tiers payant s’applique déjà aux patients qui sont en CMU-C et en ACS et, depuis juillet dernier, à ceux en ALD et les femmes enceintes de plus de quatre mois.

Nous avons, du côté de l’Assurance maladie, revu nos dispositifs pour apporter une réponse à la première des demandes des professionnels de santé qui est d’être garantis de leurs paiements. Faisant le constat qu’entre 1 et 2 % de leurs actes donnent aujourd’hui lieu à un rejet, nous avons regardé les principaux motifs et supprimé ceux qui n’ont pas lieu d’être. Nous posons ainsi une règle simple qui est que tout professionnel sera garanti de son paiement quand il fera le tiers payant sur la base des informations qu’il lit dans la carte vitale de l’assuré, même si ces droits ne sont pas à jour. Pour les médecins, nous supprimerons également en janvier prochain, le motif de rejet lié au non-respect du parcours de soins par le patient. La participation supplémentaire sera maintenue mais elle devra être appelée auprès de l’assuré et non pas entrainer un refus de paiement du médecin.

Nous nous engageons enfin sur des délais de paiement qui ont été fixés par décret, et avons mis en place une plateforme d’appels commune à tous les régimes de base. Elle traite aujourd’hui entre 100 et 200 appels par jour et résout directement 85% des sujets, le reste étant basculé en niveau 2. Cet ensemble de dispositions me semblent être de nature à faire que les conditions de déploiement du tiers payant seront bien conformes à ce qu’étaient nos engagements d’origine, à savoir être payé rapidement et simplement. Après, il appartiendra aux complémentaires d’apporter l’équivalent de ces solutions, ce à quoi elles s’emploient. Elles seront amenées à proposer des solutions dans les prochains mois.

Les médecins libéraux se plaignent d’être victimes de délits statistiques, d’être “trop fliqués” et témoignent de la dégradation de la qualité des relations conventionnelles. Que pouvez-vous leur répondre ?

Nous venons de signer une convention qui intervient après une année et demie de suspension de la vie conventionnelle. Les choses reprennent, il me semble qu’il est un peu tôt pour parler déjà de dégradation. Ce d’autant que même si tous les syndicats n’ont pas signé la convention, tous ont pris une part active à sa négociation dans un climat de travail que je qualifierais de confiant et de positif.

Ma priorité pour les prochains mois, au-delà de la convention, sera d’améliorer les relations quotidiennes entre les organismes de sécurité sociale et les médecins. Nous avons une responsabilité de contrôle et de gestion des risques que nous devons assumer ; nous devons aussi davantage faciliter le quotidien des médecins en étant plus attentifs à leurs conditions concrètes d’exercice. Il s’agit, par exemple, de repérer les principaux irritants et de les régler quand cela est possible.

S’agissant du suivi des arrêts de travail, je pense qu’il est normal que l’assurance maladie puisse alerter et intervenir lorsqu’il apparaît qu’un médecin prescrit un nombre d’arrêts de travail sans commune mesure avec ce que l’on observe chez des confrères exerçant dans des conditions semblables, c’est-à-dire dans des zones géographiques similaires et avec des caractéristiques de patientèle proches. On observe en effet des écarts pouvant aller de 1 à 3, voire 4, ce qui traduit des dérives qu’aucune explication médicale sérieuse ne peut justifier.

La loi nous autorise dans ce genre de situations à déclencher des procédures de mises sous objectifs. Je sais que le déclenchement de ces procédures peut être très mal vécu. J’ai donc souhaité depuis cette année qu’aucune procédure ne s’engage avant que nous ayons pu avoir une phase de dialogue préalable. C’est ainsi que nous avons procédé en début d’année pour environ 700 médecins qui ont ainsi été reçu par les caisses afin de comprendre les raisons de leur pratique et, convenir avec eux d’une évolution de leur pratique. A peine une centaine ont refusé ce dialogue et nous avons engagé les procédures mais tous les autres ont accepté cet échange et nous observons d’ailleurs que leur pratique a évolué. Je souhaite pouvoir agir ainsi dans la durée.

Les jeunes médecins ont critiqué cette nouvelle convention, qu’ils jugent d’une autre époque. Que pouvez-vous leur dire ? Quels sont les caractéristiques les plus structurantes et modernes de cette nouvelle convention ?

Les jeunes ont regretté que cette convention ne soit pas porteuse d’une rénovation profonde des modes de rémunération. Ils auraient voulu que le paiement à l’acte soit, en tout ou partie, remplacé par une rémunération forfaitaire. Il se trouve qu’aucun des cinq syndicats représentatifs ne partageait cette position. Cela ne veut pas dire pour autant que cette convention ne sera pas porteuse d’effets importants et structurants. Car elle est porteuse de choix et de priorités.

Certains syndicats auraient voulu revaloriser de la même manière tous les actes, toutes les consultations, toutes les spécialités, tous les secteurs d’exercice. Cela n’aurait pas été raisonnable financièrement ni surtout légitime en termes de besoin.

Que cela passe par une rémunération à l’acte ou forfaitaire, nous avons choisi d’investir pour consolider le système de soins primaires, en soutenant d’abord les médecins libéraux mais aussi certaines des autres spécialités cliniques qui sont dans une situation de vraie fragilité et confrontées à de réels enjeux d’attractivité. Je pense par exemple aux pédiatres, aux endocrinologues, aux gynécologues, aux dermatologues ou encore aux rhumatologues. Je pense également à certaines spécialités techniques de bloc comme les chirurgiens et les gynéco-obstétriciens dont les tarifs avaient été historiquement sous valorisés et le niveau des dépassements d’honoraires n’avaient cessé de progresser, y compris encore ces dernières années.

Ensuite, nous avons fait le choix de soutenir davantage les médecins qui sont engagés dans le respect de tarifs opposables ou maîtrisés : 94 % des revalorisations bénéficieront donc aux médecins de secteur 1, et pour les « secteur 2 » à ceux qui se sont engagés dans une pratique de modération tarifaire. Ces éléments sont très importants pour favoriser l’accès aux soins.

Enfin, cette convention est porteuse de réponses nouvelles pour favoriser l’installation dans les zones déficitaires, regrouper et simplifier les forfaits, améliorer la qualité de la prise en charge au travers de la rémunération sur objectifs ou la bonne organisation du système de soins primaires, grâce à la valorisation de l’accès rapide à un médecin spécialiste de second recours, ou encore au nouveau forfait structure qui favorisera la coordination des soins, le travail d’équipe ou la maîtrise de stages.

Les critiques sont pourtant nombreuses : les spécialistes considèrent que cette convention n’est pas la leur, les pédiatres estiment qu’ils sont les parents pauvres de ce texte. Enfin, les syndicats fustigent le montant du forfait structure, très éloigné du “plan Marshall” qu’ils revendiquaient pour sauver la médecine libérale…

Lorsque je dis que nous avons choisi d’orienter prioritairement les revalorisations vers les spécialités fragiles, je pense tout particulièrement aux pédiatres. J’ai été amené à leur répondre que s’ils mettaient ensemble toutes les dispositions de la convention qui les concernent – revalorisations de tarifs, consultations complexes, forfait médecin traitant de l’enfant et enfin la ROPS médecin traitant de l’enfant -, ils verront qu’ils seront, en réalité, avec les généralistes, les premiers bénéficiaires de la convention en termes de revalorisation : leur gain net sera de plus de 14 000 euros par an.

Quand on bâtit une nouvelle convention, il faut savoir fixer des priorités. On ne peut pas contenter tout le monde. Il faut rassembler, trouver des équilibres tout en tenant sur ses principes et ses objectifs. Nous y sommes parvenus. Même si tout le monde n’a pas signé, la négociation a abouti et cela conforte le levier conventionnel. Et c’est une bonne nouvelle pour notre système de santé, car de tous les modes de régulation, celui-ci présente cet immense avantage d’obliger pouvoirs publics et professionnels de santé à travailler et construire le chemin ensemble.

Avec cette nouvelle convention qui redistribue les cartes des forfaits, le paiement à l’acte a-t-il encore de l’avenir ?

Partons d’un constat : c’est aujourd’hui le mode de rémunération que les syndicats de médecins privilégient, à l’inverse des jeunes qui aspirent à sortir à cette logique de course au volume que cela engendre. Cette convention n’aura pas permis de bouger fondamentalement les lignes, mais le moment et les conditions de cette négociation ne s’y prêtaient guère.

Si l’on se projette à moyen terme et que l’on réfléchit à ce que seront les enjeux pour l’évolution de notre système de soins, on voit bien que nous aurons besoin demain de diversifier davantage les rémunérations. Ce qui ne signifie pas supprimer le paiement à l’acte, mais de faire place à des rémunérations plus souples et moins atomisée. Aujourd’hui, notre système conventionnel est fondamentalement monoprofessionnel et individualisé ; il rémunère un professionnel et rarement une équipe, il rémunère un acte et jamais un parcours ou une prise en charge coordonnée.

Je pense que notre système de santé aura besoin demain d’instruments de financement moins cloisonnés permettant de financer autre chose qu’un acte ponctuel effectué par un professionnel isolé. La rémunération à l’acte restera probablement le socle, mais il faudra pouvoir prendre en compte des nouvelles pratiques ou des nouvelles organisations qui viendront compléter cette approche classique par le fait de rémunérer des équipes, des structures, des parcours… C’est une condition essentielle pour favoriser l’innovation dans l’organisation des soins.

L’UNOCAM n’a pas signé la convention, prétextant qu’on lui demandait de payer une facture très lourde pour des dispositifs qui ne sont pas structurants. Quelles peuvent être les conséquences pour la mise en place de la convention ? Les négociations vont-elles reprendre ?

La décision de l’Unocam ne fait nullement obstacle au fait que la convention se mette en œuvre et s’applique. L’ensemble des revalorisations prévues par la convention entreront en vigueur aux dates prévues. Le point qui fait que l’Unocam n’a pas souhaité signer à ce stade, c’est une demande supplémentaire que nous avons formulée à son égard, celle d’ajouter à sa part de financement au titre du ticket modérateur, une contribution supplémentaire de 150 millions d’euros pour le financement du nouveau forfait patientèle des médecins traitants.

Nous l’avons fait pour une raison simple. L’Unocam finance déjà une part des forfaits mais il le fait via une taxe créée en 2013 qui conduit à ce que leur participation transite par l’Assurance Maladie. Leur souhait est que nous mettions en place un dispositif technique alternatif qui leur permette de payer directement et de supprimer ainsi ce système de taxe. Nous leur avons proposé de lancer des travaux techniques afin de définir ces modalités qui devront être acceptables par les complémentaires mais aussi par les médecins en termes de simplicité. Et nous leur avons proposé qu’à cette occasion leur contribution puisse augmenter de 150 à 300 millions d’euros. Pourquoi ? Parce que cela permettrait avec cette contribution supplémentaire que leur part dans le financement de la convention atteigne tout simplement le niveau qui est le leur dans la rémunération des honoraires médicaux, soit environ le quart de ce que finance l’Assurance Maladie.

La porte n’est pas fermée, l’Unocam a simplement demandé à avoir plus de visibilité sur la nature des solutions techniques que nous pourrions mettre en place avec eux. S’il y a la volonté sincère d’aboutir, j’ai bon espoir que nous y parvenions d’ici quelques mois. L’échéance pour la première étape du financement supplémentaire que nous attendons d’eux se situe au 1er janvier 2018.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2017 se base sur un quasi retour à l’équilibre du régime général. Et bien que l’assurance maladie accuse encore en déficit, elle va bénéficier d’un coup de pouce sur l’Ondam, qui passera de 1,75 % à 2,1 %, mais elle doit néanmoins réaliser 4,1 milliards d’économies. Si près d’une échéance électorale majeure, cette hausse de l’Ondam n’en amène pas moins les médecins libéraux à se demander comment la déclinaison de ces économies va rejaillir sur leur exercice ?

Commençons par souligner l’essentiel : nous sommes engagés depuis plusieurs années dans une vraie trajectoire de retour à l’équilibre de la sécurité sociale. C’est vrai globalement du régime général sur l’ensemble des branches, c’est également vrai de l’Assurance Maladie car notre déficit se sera réduit de moitié en 5 ans et atteindra en 2016, avec 4,1 milliards, son plus faible niveau depuis 15 ans. Nous le devons à des recettes plus dynamiques mais aussi à notre capacité à tenir la progression de la dépense à des niveaux particulièrement maîtrisés. C’est la condition pour maintenir la capacité de notre système de santé à assurer une couverture très large (près de 80 % de la dépense de santé est prise en charge par la sécurité sociale) avec deux lignes rouges fixées par Marisol Touraine : ni déremboursement, ni rationnement dans l’accès aux soins.

L’Ondam fixé pour 2017 à 2,1 % est en effet un peu supérieur à ce qu’était la trajectoire prévue car nous devrons prendre en compte l’année prochaine deux dépenses exceptionnelles : près de 800 millions d’euros liés à un ensemble de revalorisations concernant l’hôpital, 400 millions issus des mesures prises dans le cadre de la négociation de la nouvelle convention médicale. N’oublions pas que les tarifs des médecins comme le point de la fonction publique n’avait pas évolué depuis 6 ans, ce sont donc des ajustements qui étaient devenus nécessaires. S’ajoute par ailleurs l’arrivée des nouveaux traitements contre le cancer qui, après ceux contre l’hépatite C, auront un impact financier important l’année prochaine. 

Je ne lis donc pas cet Ondam de 2,1 % comme une forme de relâchement des efforts, bien au contraire. Ceci signifie que nous devrons continuer à faire des économies, comme nous l’avons fait chaque année.

Notre système subit la pression que connaissent tous les pays marqués par le vieillissement de leur population et la montée en charge des pathologies chroniques. Si nous laissions aller spontanément la dépense, celle-ci augmenterait mécaniquement entre 3,5 et 4 % par an, ce qu’aucun système de santé collectif ne peut supporter. Nous sommes donc amenés à mobiliser des gains d’efficience. Il en existe, aussi bien à l’hôpital qu’en ville. Ils tiennent à la fois à des enjeux de bonne prescription, de bonne gestion des parcours et de qualité des prises en charge entre la ville et l’hôpital.

L’un des outils du juste soin, c’est le Dossier médical partagé (DMP), que la loi de Santé place désormais sous la tutelle de l’assurance maladie. Où en est-on à ce sujet ?

La loi de santé nous en a confié la responsabilité. Les décrets d’application sont parus à l’été. Notre mission va être maintenant de réussir le déploiement du DMP. Quelles sont les conditions pour réussir ? Nous avons évidemment consulté les professionnels de santé et leurs réponses sont de simple bon sens. D’abord, faire qu’il existe des DMP ouverts, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui puisque l’on en compte seulement 500 000 à ce jour. Ce faible résultat s’explique notamment par le fait que, jusqu’à présent, l’ouverture informatique d’un DMP doit se faire en présence d’un médecin, ce qui prend du temps. Nous allons donc permettre l’ouverture des DMP par les patients eux-mêmes, directement en ligne à partir d’un portail que nous allons créer. Nous rendrons également cette ouverture possible dans les accueils des caisses primaires, où nous recevons 35 millions de visites chaque année.

La deuxième condition est que les professionnels de santé qui consultent un DMP y trouvent immédiatement une information médicale qui leur soit utile. Tout DMP ouvert contiendra d’emblée l’historique des soins du patient sur les 6 derniers mois, puis, d’ici fin 2017, avec une profondeur de deux ans. Nous voulons aussi y mettre le maximum de données issues des établissements de santé, et notamment, chaque fois que cela sera possible, l’historique des derniers comptes rendus d’hospitalisation du patient. Viendront ensuite, les résultats de biologie.

Troisième condition, le DMP devra être consulté et alimenté facilement par les professionnels de santé. Avec les éditeurs de logiciels, nous travaillons à permettre l’alimentation du volet médical de synthèse par les généralistes, d’un seul clic. Une phase de déploiement va débuter à partir de décembre prochain, par 9 départements pilote. Il y aura une phase d’observation et nous envisagerons ensuite une généralisation à l’ensemble du territoire en 2017, à la lumière des premiers retours d’expérience départementaux.

Le Conseil national de l’Ordre des médecins dit de la convention n’apporte pas les réponses attendues. Que lui répondez-vous ?

Le Conseil national de l’Ordre des médecins a toujours été critique vis-à-vis des conventions précédentes. Je rappelle qu’il avait émis un avis défavorable sur la précédente convention de 2011, considérant que la Rosp posait un problème déontologique aux médecins. La Rosp s’est déployée malgré tout et nous l’avons maintenue dans la nouvelle convention.

Dans les nombreuses observations formulées cette fois-ci, quelques-unes relèvent directement du champ de compétence du Conseil, à savoir la déontologie médicale, et nous en tiendrons compte. Je pense notamment au risque potentiel d’identification de la pathologie des patients concernés par les consultations complexes ou très complexes que nous avons mises en place.

Sur les autres considérations, je comprends que le CNOM regrette que la convention ne soit pas allée assez loin en termes de revalorisation. Il me semble pourtant, qu’un investissement de 1,3 milliard d’euros ne constitue pas une somme négligeable. J’ai été plus surpris de voir qu’il critiquait les revalorisations prenant la forme de majorations réservées aux médecins en secteur 1 ou engagés dans un option de maîtrise tarifaire (OPTAM). Ces majorations existent depuis longtemps et permettent d’orienter les revalorisations vers ceux des médecins qui respectent les tarifs opposables et n’ont pas la possibilité de fixer librement leurs tarifs. Le CNOM considère que ces majorations s’apparenteraient à une forme de fragilisation des rémunérations ; je considère pour ma part que les remettre en cause nous engagerait dans la voie d’une régression en matière d’accès aux soins.

Source :
www.egora.fr
Auteur : Catherine Le Borgne et Sandy Berrebi-Bonin