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La ROSP : de la marge au cœur de la rémunération

Il est désormais un fait indéniable, la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), issue de la convention 2011 et qui fête sa quatrième année d’existence, fait partie intégrante de la rémunération des médecins généralistes. Le dernier bilan publié par l’Assurance Maladie, ce mois, fait état pour 2015, d’une rémunération moyenne de 6 402 euros par omnipraticien (4 514 euros en moyenne pour tous les médecins), soit une progression de 7,9 % par rapport à 2014. Parallèlement, l’Assurance Maladie s’est félicitée que le taux d’atteinte global pour les médecins généralistes et les médecins à exercice particulier (MEP) soit passé de 52,9 % à 68,3 %. Un bémol, cependant, “les indicateurs du volet Prévention ne progressent pas” a regretté Nicolas Revel, le Directeur de la CNAM.

“Lorsque le P4P, ancêtre de la ROSP, a été imaginée par la CSMF et surtout l’UNOF, présidée à l’époque par Michel Combier, il s’agissait de valoriser une démarche qualité dans l’exercice de la médecine générale, par le biais d’indicateurs d’organisation du cabinet, divers facteurs d’amélioration de la pratique et d’indicateurs médico-économiques “ tient à rappeler Luc Duquesnel, le président de l’UNOF-CSMF.

Et ce qui avait été accueilli avec un scepticisme relatif par le terrain il y a quatre ans, est aujourd’hui attendu impatiemment dans les cabinets de médecine générale, blocage du C depuis 2011 oblige. “La ROSP a été dévoyée de sa vocation première. Du fait de la non revalorisation du C, elle tient désormais une place primordiale, constate Luc Duquesnel. Ce qui avait été conçu pour valoriser une démarche qualité est devenue un apport indispensable à l’équilibre financier du cabinet… “.

La ROSP est-elle pour autant admise et légitimée par les médecins généralistes ? NON. Et cette défiance tient au fait qu’il est quasiment impossible à un médecin généraliste d’apporter la preuve que les chiffres, produits par la caisse le concernant, comportent des erreurs qui le pénalisent financièrement.

“Certains confrères se plient à une vérification très précise de tous leurs indicateurs, raconte Luc Duquesnel. Par exemple, ils font figurer dans les dossiers des patientes la réalisation du dépistage du cancer du sein, ce qui leur permet de démontrer qu’il y a une erreur de 20 % par rapport au bilan effectué par la caisse, par exemple. Et, lorsqu’ils avancent ces preuves, l’Assurance Maladie leur répond qu’effectivement, il y a une marge d’erreur d’environ 20 % ! Dans le ressenti des médecins, la ROSP est alors décrédibilisée” constate le président de l’UNOF-CSMF.

De même, il n’est pas acceptable de voir pratiquement exclu de la partie « indicateurs cliniques » de la ROSP, les médecins généralistes qui, sans être des médecins s’installant pour la première fois, sont pénalisés lors d’une nouvelle installation avec une patientèle préexistante.

La ROSP a été précisément à l’ordre du jour de la séance de négociation conventionnelle d’hier. Et tous les syndicats ont affuté leurs arguments pour faire évoluer cette rémunération forfaitaire dans le sens d’une plus grande médicalisation des indicateurs.

Pour les médecins généralistes, le Collège de médecine générale (CMG) a consacré au sujet plusieurs séances de travail avec l’UNOF-CSMF, MG France et la FMF, et a fait une série de propositions qui ont été transmises à l’Assurance Maladie et font le consensus entre les syndicats représentant les médecins généralistes. “Il y a des indicateurs médico-économiques qui n’ont plus lieu d’être. D’autres types d’indicateurs sont carrément à supprimer”, détaille Luc Duquesnel, en citant par exemple les dosages d’hémoglobine glyquée chez le diabétique.

Il est évident que toutes les propositions de la profession ne seront pas reprises par la caisse, reconnaît-il. En revanche, les syndicats semblent d’accord pour faire sortir l’indicateur d’organisation du cabinet de la ROSP. Deux raisons à cela, les syndicats demandent la mise en place d’un forfait structure. Ensuite, l’“organisation du cabinet ne peut plus être considérée comme un objectif de santé publique”, estime le Président de l’UNOF-CSMF.

Enfin, dernier point, la hauteur de la rémunération ROSP proprement dite.

“Actuellement, la rémunération forfaitaire d’un médecin généraliste, ROSP comprise, représente environ 11 % du total de sa rémunération “, développe le patron de l’UNOF-CSMF. La négociation devant dégager une enveloppe liée aux actes en augmentation, il y aura donc la place pour majorer l’enveloppe liée à la ROSP et au forfait structure. “Puisque le but, pour l’UNOF-CSMF, est de conserver la même proportion entre paiement à l’acte et paiement forfaitaire dans la rémunération totale des médecins généralistes, c’est-à-dire une part forfaitaire qui ne soit pas supérieure à 11% “, estime le Dr Duquesnel.