Depuis le démarrage des négociations conventionnelles, à la CNAM, le 24 février dernier, les deux parties – syndicats médicaux d’une part, assurance maladie et organismes d’assurance complémentaire santé de l’autre – s’observent. Véritable démarrage des négociations tarifaires, vers la fin du mois de mai.

L’image : deux cyclistes sur un anneau de vitesse, qui vont du sur-place en attendant de s’élancer… Les séances écoulées depuis le 24 février ont essentiellement permis au deux camps d’exposer leurs revendications ou leurs cadrages, de cerner les problématiques, de souligner les difficultés à résoudre avant de passer aux choses sérieuses, dès le mois de mai, en abordant, enfin, la négociation proprement et son volant tarifaire. Une méthode un peu novatrice, initiée par Nicolas Revel, le successeur de Frédéric Van Roekeghem à la direction de la CNAM, qui mène là sa première négociation conventionnelle.

Inutile de rêver

“J’ai fixé ce calendrier, la méthode marche. Chacun apporte ses contributions, on s’écoute, personne n’arrive avec la solution”, a commenté le 24 mars le directeur général, invité de l’AJIS (Association des journalistes de l’information sociale). L’homme sait que le contexte de cette négociation est particulièrement brûlant pour les syndicats médicaux. Après des mois de lutte acharnée contre la loi de Santé et le tiers payant généralisé, les médecins libéraux ont été appelés à se lancer dans une guérilla tarifaire pour le C à 25 euros. Soulignant par ce fait, le blocage du C à 23 euros depuis janvier 2011. “En 2011, la négociation a commencé alors que le C venait de passer de 22 à 23 euros. Les discussions ont porté sur la ROSP ; l’avenant N° 8 a aussi revalorisé de 5 euros, le forfait médecin traitant. Cette année, il y a une attente tarifaire forte de la part des professions de santé. Du côté des patients et des pouvoirs publics, leurs exigences s’inscrivent dans les cadre de la stratégie nationale de santé, et de la loi de de Santé”, a résumé Nicolas Revel.

Autrement dit, inutile de rêver. Pour l’assurance maladie, la convention doit répondre à trois enjeux : l’attractivité de l’exercice libéral, car “pour mailler le territoire, on a besoin d’avoir un exercice libéral pérennisé et conforté, qui peut attirer les jeunes”. L’amélioration des conditions de travail est en deuxième position, puisque les médecins “veulent consacrer plus de temps à l’exercice et moins à des tâches d’autres natures. La prise en charge des patients doit être de bonne qualité, avec de la prévention”. Le troisième élément concerne l’accès aux soins d’un point de vue territorial, sachant que certaines zones vont se désertifier “plus vite qu’on ne le pensait”. Du coup, les ARS vont plancher sur un nouveau zonage, car le pays doit se préparer à “5-7 ans difficiles”’. Enfin, le dernier point concerne l”attractivité du tarif opposable”.

A ce sujet, des tableaux statistiques ont été distribués aux représentants des syndicats médicaux, lors de la séance du 24 mars à la CNAM. Elles montrent que les médecins généralistes (+ MEP) de secteur 1 ont eu un revenu moyen de 83 553 euros en 2015 (contre 96 661 euros pour la moyenne de tous les médecins de secteur 1), ce qui représente un taux de croissance annuel moyen (TCAM) de 1,4 %, contre 1,5 % pour tous les médecins. En 2014, les divers forfaits (ROSP, Médecin traitant, suivi de patients en ALD, majoration personnes âgées, astreinte, régulation, etc.) représentaient 13 % des honoraires, contre 7 % en 2011.

Deux propositions sont en débat

“Nous avons bien entendu les revendications des syndicats sur le prix de la consultation. Nous avons également noté leur demande d’une nomenclature valorisant les actes longs et complexes”, a résumé Nicolas Revel en répétant la position “claire” de l’UNCAM (Union nationale des caisses d’assurance maladie), d’un refus de la demande unanime des syndicats, de liberté tarifaire pour tous les médecins. Les caisses se disent en revanche d’accord pour simplifier les forfaits existants. Mais, selon Nicolas Revel “il ne sera pas possible de tout faire, augmenter le C et mettre en place un système de consultations longues. Si l’on privilégie ces dernières, il faudra qu’elles aient un contenu médical et qu’il y ait un système de contingentement. Leur volume ne pourra pas dépasser 10 à 15 % de l’activité médicale par exemple. Nous n’avons encore rien décidé, il faudra accepter des scénarios différents, cela ne veut pas dire qu’on pourra les cumuler”, a-t-il fait valoir.

Deux propositions sont en débat : C = CS = 25 euros, avec suppression de la MPC (d’un montant de 3 euros, réservée aux seuls spécialistes). Cela se répercute sur le coût du C2. Ou C + MPC = 25 euros pour les généralistes, proposition plus chère de 100 millions d’euros avantageant plutôt les médecins en honoraires libres, qui aujourd’hui n’ont pas droit à la MPC sauf s’ils ont souscrit un contrat d’accès aux soins (CAS). Contrat d’accès aux soins, dont la CNAM tire un bilan “positif”, même si, globalement, le volume des dépassements a continué à progresser.

Selon Nicolas Revel, l’optimisme est de mise car le CAS aurait permis de stopper la progression constante, depuis 1995, du nombre de médecins choisissant d’exercer en honoraires libres (38 % en 1995, 55 % en 2012, réduction de 3 points en 2015) tout en accroissant de 3 à 4 points, la part d’activité effectuée en honoraires conventionnels stricts. Aujourd’hui, entre 20 et 25 % des installations en secteur 2 se font avec l’option CAS, on en compte actuellement 11 000 sur le territoire, en légère progression malgré les départs à la retraite. “Il faut le rendre encore plus attractif”’, a informé Nicolas Revel, qui ne cachait pas qu’il s’agissait d’un sujet “compliqué”.

Enfin, s’agissant de l’aide à l’installation, la CNAM s’apprête à refondre les aides actuellement proposées par l’assurance maladie, qui n’ont pas donné les résultats escomptés. L’enveloppe consacrée à ces aides se monte actuellement à 30 millions d’euros.

“Accélérer le processus de soutien vers les installations”

Ainsi, on ne compte que 29 médecins à avoir choisi l’option “santé solidarité territoriale”, qui impose aux médecins qui s’y engagent, d’exercer au moins 28 jours par an dans une zone désertifiée, en dehors de leur cabinet principal, en contrepartie d’un bonus de 10 % sur leur activité C + V, plafonnée à 20 000 euros/an.

La deuxième option “démographie”, sera également revue, car 2 000 médecins en bénéficient dont seulement 10 % de nouveaux installés. Pour un exercice en groupe, elle se monte à un forfait annuel de 5 000 euros, plus une aide à l’activité plafonnée à 20 000 euros par an. En pôle de santé, l’aide à l’investissement est de 2 500 euros par an, plus une aide à l’activité plafonnée à 10 000 euros/an.

“Cette option est déséquilibrée, a commenté Nicolas Revel. Elle est insuffisance pour les jeunes. Il faut réorienter et accélérer le processus de soutien vers les installations car actuellement, les premières aides ne sont versées qu’un an et demi après l’installation, trop tard.”

Les ARS, une fois de plus, seront chargées de procéder aux zonages des zones concernées et la convention déterminera, dans un cadre national, les conditions d’exercice de l’option et ses modulations possibles.

Par ailleurs, deux groupes de travail ont été constitués autour des innovations de la loi de Santé : le médecin généraliste ou le pédiatre, médecin traitant de l’enfant et réorganisation de la filière “vue”, pour pallier la pénurie d’ophtalmologistes et organiser le transfert de tâches vers les orthoptistes notamment.

Source :
www.egora.fr
Auteur : Catherine le Borgne