Les propositions de l’UNOF-CSMF
pour rénover la Permanence De
Soins Ambulatoire (PDSA)

Conférence de presse du
Dr. Luc DUQUESNEL, Président de l’UNOF-CSMF

Le 5 mars 2014
 

Alors que se déroule une commission parlementaire sur la permanence des soins, l’UNOF-CSMF apporte sa contribution et ses propositions afin de mieux répondre aux besoins des patients.

1- Le constat : améliorer la PDSA est une nécessité

Malgré le fait que les médecins libéraux, dont les généralistes, assument leurs responsabilités dans le cadre de la permanence des soins, comme vient de le démontrer une fois de plus un rapport du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM), une polémique malsaine et injuste est entretenue par certains responsables hospitaliers et politiques qui voudraient revenir sur les avancées obtenues par l’UNOF-CSMF en 2002, à savoir le volontariat.
L’UNOF-CSMF dénonce cette situation et rappelle que les médecins généralistes libéraux font preuve, au contraire, d’une ténacité exemplaire qui devrait être saluée. En effet, depuis la sortie du financement de la PDSA du système conventionnel, en application de la loi Bachelot, à laquelle l’UNOF-CSMF s’était d’ailleurs opposée, l’enveloppe financière n’a cessé de se réduire, avec à la clé d’importantes disparités dans la rémunération des médecins, et les organisations départementales qui, jusqu’alors fonctionnaient de façon satisfaisante, ont été remises en cause.
L’UNOF-CSMF constate également que si les hôpitaux publics ne cessent de se plaindre des flux importants de patients qui accèdent aux urgences, rien n’est fait pour réguler cet accès et rien n’est fait non plus par les pouvoirs publics, et en particulier les Agences Régionales de Santé (ARS) qui ont désormais la responsabilité de la PDSA, pour flécher le parcours des patients pour les soins urgents et non programmés aux heures de la PDSA vers les structures de soins ambulatoires plutôt que vers les services d’urgence hospitaliers.
L’UNOF-CSMF a organisé un séminaire de travail afin d’apporter un ensemble de solutions concrètes afin de rénover la PDSA, pour qu’une fois pour toutes, chacun puisse prendre ses responsabilités et que l’on cesse, comme c’est devenu une très fâcheuse habitude, de venir accuser à tort les généralistes d’être responsables des carences des ARS et des hôpitaux publics.
L’UNOF-CSMF tient cependant à rappeler qu’il n’y a pas de modèle unique et, dans un cadre déterminé nationalement, l’adaptation aux situations locales de PDSA ne pourra se concevoir qu’avec l’expertise des associations locales de PDSA représentant les médecins effecteurs et régulateurs.

2- Les propositions de l’UNOF-CSMF

Proposition n° 1 :
Améliorer le parcours de soins aux heures de PDSA

L’UNOF-CSMF constate qu’il y a un problème de lisibilité pour les patients en raison de la multiplicité des modalités de la PDSA : les numéros d’appel sont complexes et ne sont pas uniformisés (2, 4 ou 10 chiffres), maison médicale de garde ou pas, visites ou pas. Ainsi, le dispositif apparaît compliqué alors qu’il suffit de se rendre au service des urgences hospitalières ouvertes 24 heures sur 24 heures et 365 jours par an.
Ce que propose l’UNOF-CSMF :
– La PDSA est une organisation départementale (régulation et effection). En cas de manque de médecins, elle peut être interdépartementale ou régionale
– La PDSA repose sur des associations départementales regroupant les médecins libéraux régulateurs et effecteurs
– L’Union Régionale des Professionnels de Santé – Médecin Libéraux (URPS ML), au niveau de sa région, a vocation à assurer la coordination entre l’ensemble des associations départementales de PDSA
– Un numéro d’appel national unique dédié à la PDSA doit être mis en place. Il doit être facilement mémorisable (2 ou 4 chiffres), différent du 15 et de celui de SOS médecin
– Une régulation libérale couvrant, si possible, l’intégralité des heures de PDSA
– Au numéro unique de PDSA doit être accolé un système d’information dédié à la PDSA
– Des Assistantes de Régulation Médicale (ARM) en nombre suffisant pour permettre un décroché et une réponse rapide aux appels
– Le régime de responsabilité administrative doit s’appliquer aux effecteurs participant à la PDSA comme aux régulateurs. Ces médecins remplissant tous une mission de service public, les médecins effecteurs doivent pouvoir bénéficier de la même couverture assurantielle que les médecins régulateurs afin d’éviter, entre autres, le « no man’s land » assurantiel lors d’accident survenant en garde (collaborateur occasionnel de service public – COSP).
– La maison médicale de garde (MMG) est facilement identifiable par les patients et permet de diminuer le nombre de visites :

o Son accès doit être régulé
o Elle doit être sécurisée
o Son implantation est fonction des besoins de la population
o Ses horaires d’ouverture sont fonction des besoins et dans le cadre des horaires de la PDSA
o Ses coûts de fonctionnement doivent être à la charge de l’ARS et des collectivités locales

– Les visites à domicile :
o Sont envisagées si elles sont régulées et en respectant les organisations locales
o Peuvent être évitées par la mise à disposition de moyens de transport des patients vers la Maison médicale de garde (MMG) et les Cabinets des Médecins de Garde (CMG)
o Des médecins mobiles peuvent être dédiés aux visites à domicile

– Les moyens de transport :
o Il s’agit d’un problème d’aménagement du territoire qui doit être traité par les collectivités locales.
o Ils doivent permettre d’acheminer des patients vers les MMG/CMG. L’absence de moyens de transport pour accéder aux MMG/CMG constitue une véritable entrave à l’accès aux soins et crée des inégalités au sein de la population
o Ils sont déclenchés à la demande du médecin régulateur
o Ils découlent de la mission de service public
o Ils doivent être adaptés à l’état clinique du patient
o Il faut prévoir la possibilité de détours par la pharmacie de garde pour aller chercher les médicaments prescrits au patient

– La communication et l’éducation du patient :
o Les patients doivent être « éduqués » afin d’utiliser à bon escient le système de soins aux heures de PDSA et en dehors de ces horaires. Jusqu’à présent aucune action n’a été menée dans ce sens en France contrairement à d’autre pays, notamment la Grande Bretagne.
o Une information claire doit être diffusée auprès des usagers et financée par les ARS, en lien avec les associations départementales de PDSA et les URPS ML.

Proposition n° 2 :
Étendre les plages horaires de la PDSA

Le CNOM constate que des plaintes sont déposées contre les médecins qui assurent la continuité des soins dans leur cabinet quand ils n’acceptent pas de recevoir des patients dont ils ne sont pas médecins traitants et dont le médecin traitant est absent. Ceci ne peut qu’inciter des médecins à arrêter de travailler sur ces tranches horaires. Par ailleurs, dans les hôpitaux, le samedi matin est considéré comme une garde et la garde du soir commence à 18 heures. Cette situation montre que l’hôpital s’est adapté aux évolutions sociétales, synonymes de qualité de vie. Il n’y a pas de raison que les médecins généralistes libéraux aient une qualité de vie moindre que leurs confrères hospitaliers.
L’UNOF-CSMF propose que :
– La loi élargisse les horaires de PDSA au 18 heures-20 heures en semaine et au samedi matin

– La mise en place d’une organisation de PDSA soit rendue possible sur ces tranches horaires :
o Comme cela est le cas actuellement pour les ponts, où chaque département a la possibilité d’inclure ou pas les ponts dans la PDSA, il doit être possible, en fonction des besoins locaux, d’étendre les horaires de PDSA au 18h-20h en semaine et au samedi matin.
o Avec une régulation et une effection libérale dont les actes seront rémunérés aux tarifs des actes de PDSA.
o Pour faciliter la prise en charge des soins non programmés et améliorer les conditions d’exercice des médecins (qu’ils s’absentent ou qu’ils terminent plus facilement leurs consultations de fin de journée).
o Ainsi, les médecins qui veulent continuer à travailler sur ces tranches horaires là pourront le faire dans de bonnes conditions et en se consacrant à leur patientèle sans crainte de se voir poursuivre pour refus de prise en charge de patients dont le médecin traitant est absent.

Proposition n° 3 :
Développer une régulation libérale, là où elle n’existe pas, en nuit profonde

Après avoir voulu imposer la nuit profonde (0h/8h) à l’ensemble des médecins généralistes, certaines ARS, pour des raisons économiques, suppriment contre l’avis des médecins généralistes, dans certains territoires, la PDSA sur cette tranche horaire. Or, cela pose un certain nombre de difficultés pour répondre et prendre en charge les patients, alors que des médecins seraient prêts à participer à la régulation et à l’effection.
Ce que propose l’UNOF-CSMF :
– La réponse à la nuit profonde est fonction des organisations locales et des besoins locaux.

– Lorsqu’elle n’existe pas, la mise en place d’une régulation libérale sur cette tranche horaire doit être un objectif à atteindre. À noter que cette réponse aux appels, le plus souvent, n’appelle pas l’intervention de médecins effecteurs.

– Si, faute de médecins en nombre suffisant, une régulation libérale départementale ne peut pas être mise en place en nuit profonde, cette régulation libérale peut être interdépartementale ou régionale.

– Des spécificités territoriales peuvent amener les associations de PDSA à proposer ou maintenir une garde d’effecteurs sur le 0h-8h. Ces derniers peuvent être des médecins mobiles.

Proposition n° 4 :
Actualiser le dispositif de rémunération

Depuis que la PDSA n’est plus conventionnelle, la rémunération des médecins régulateurs et effecteurs peut varier du simple au double, avec des variations à l’intérieur d’une même région, ce qui risque d’induire un effet démobilisateur auprès des médecins les moins bien rémunérés. Par ailleurs, les médecins généralistes libéraux ont créé des associations avec du personnel et nécessitant une coordination pour mettre en place ces organisations départementales de PDSA. Or, la remise en cause par les ARS dans un certain nombre de départements de ces financements impacte obligatoirement les organisations mises en place et crée un climat d’instabilité auquel il est urgent de remédier.
Ce que propose l’UNOF-CSMF :
– La rémunération doit redevenir conventionnelle dans un cadre national (prise en charge des cotisations sociales)
– Les rémunérations doivent être revalorisées car leurs tarifs sont inchangés depuis 10 ans (tout comme doit l’être le barème IK en cas de visite)
– Les mesures spécifiques de défiscalisation de la PDSA doivent être maintenues dans les zones sous dotées
– Les financements des associations de PDSA doivent être pérennes et les ARS doivent s’engager sur des financements pluriannuels afin de leur donner une visibilité financière indispensable au développement de leurs activités
– La possibilité de mettre en œuvre un tiers payant intégral sur décision du médecin, avec paiement sans délai, sans aucune formalité administrative ni coût supplémentaire, doit être instaurée pour faciliter l’accès aux soins dans le cadre de la PDSA.

Proposition n° 5 :
Mettre en œuvre un système d’information (SI) à la main des généralistes

Actuellement, il y a une tentative d’hégémonie des SAMU Centre 15 sur la PDSA. Non seulement ces derniers tentent de faire des généralistes libéraux, la variable d’ajustement de leur fonctionnement, mais surtout ils souhaitent imposer leur mainmise sur l’ensemble du dispositif pour tenter de créer des liens de subordination là où il n’y en a pas. Le mépris affiché par l’ancien président de SAMU de France à l’égard des généralistes, taxés de « bricoleurs de camping » est à cet égard très symptomatique de l’état d’esprit qui prédomine. L’UNOF-CSMF se refuse à voir les généralistes libéraux devenir les supplétifs des SAMU. Dans ce contexte, la question du système d’information de la PDSA est stratégique.
C’est pourquoi, l’UNOF-CSMF propose que :
– Le système d’information soit dédié à la PDSA
– La traçabilité des appels soit garantie jusqu’à la résolution de l’appel par le régulateur ou l’effecteur
– La propriété et l’accessibilité des données soient réservées prioritairement aux acteurs de la PDSA
– La régulation délocalisée soit possible là où les associations départementales le demandent
– La possibilité de disposer d’un système d’information indépendant du système d’information du CRRA (centre de régulation et de réception des appels) mais interconnecté
– L’interfaçage des systèmes d’information ne doit concerner que les appels traités en commun.

Proposition n° 6 :
Négocier des accords spécifiques et imposer une rémunération incitative pour les actes réalisés dans le cadre des gardes administratives

L’organisation des gardes administratives est source de nombreux conflits soit parce qu’elle ne fait pas partie de la PDSA soit parce qu’il n’existe pas de textes réglementaires. Elle recouvre les certificats de décès, certificats de psychiatrie, et gardes à vue.
Ce que propose l’UNOF-CSMF :
– Tout ce qui ne relève pas de la PDSA (certificat de décès, garde à vue) doit, si besoin, faire l’objet d’accords locaux pour impliquer les acteurs de la PDSA. Cela ne peut pas être imposé aux médecins libéraux
– Le certificat de décès nécessite une cotation spécifique ; comme c’est déjà le cas par exemple en Indre et dans le Loiret
– Une formation spécifique est nécessaire pour réaliser les examens médicaux lors des gardes à vue
– Ces actes, qui ne relèvent pas de la PDSA, doivent faire l’objet d’une rémunération incitative et versée sans délai
– L’hospitalisation à la demande d’un tiers ou l’hospitalisation d’office relèvent de la PDSA mais l’intervention du médecin doit être protocolisée.

Proposition n° 7 :
Introduire la formation à la PDSA dès la formation initiale et financer un DPC PDSA

L’UNOF-CSMF considère que la PDSA ne s’improvise pas, qu’elle nécessite une formation spécifique dès la formation initiale et qu’elle doit s’inscrire, ensuite, dans le cadre de la formation continue.
L’UNOF-CSMF propose :
– L’introduction de la formation à la PDSA dans le cadre de la formation médicale initiale avec :
o La création d’un module spécifique de formation à la PDSA comportant des volets :
• Régulation avec mise en situation
• Effection : possibilité de faire des gardes en MMG sous la responsabilité d’un senior
o Avec un financement dédié

– La création d’un DPC PDSA financé hors enveloppe et hors quota

3- L’UNOF-CSMF veut faire avancer la PDSA

Avec cet ensemble de propositions, l’UNOF-CSMF entend améliorer la PDSA à la fois pour apporter une meilleure réponse et une meilleure prise en charge aux populations, et pour en moderniser le fonctionnement et le rendre plus compatible avec les exigences des médecins généralistes libéraux.
L’UNOF-CSMF entend verser cette contribution forte au débat parlementaire sur la PDSA et permettre ainsi de nouvelles avancées tout en préservant le socle, non négociable, d’une PDSA basée sur le volontariat, régulée et rémunérée. Ces acquis ont été arrachés de haute lutte en 2002 par l’UNOF-CSMF au terme d’un important conflit. L’UNOF-CSMF en fait le socle inaliénable de la PDSA et prévient tous ceux qui seraient tentés de revenir dessus, qu’ils s’exposeraient à un nouveau conflit d’ampleur si jamais ils décidaient le retour d’une PDSA coercitive et contraignante.
La PDSA est avant tout une question de moyen, le CNOM l’a d’ailleurs rappelé. L’UNOF-CSMF réclame plus que jamais la mise à disposition de ces moyens que les ARS ne cessent de rogner.

Contacts presse : Dr Luc DUQUESNEL, Président : 06.85.66.67.19
Dr Béatrice FAZILLEAUD, Secrétaire Générale : 06.82.01.57.08