Confrontés à de grandes difficultés financières, les 500 centres de santé de la Mutualité française doivent adopter un nouveau modèle économique, basé sur la rentabilité et la productivité. Un tournant radical contesté par le Dr. Alain Beaupin, président de l’Union confédérale des médecins salariés et membre du bureau de l’Union syndicale des médecins de centres de santé.
Egora.fr : C’est la guerre entre les praticiens de centres de santé et la Mutualité ? Les mots employés dans votre communiqué sont très durs, vous évoquez le “crépuscule de la Mutualité”, l’impératif de “faire rentrer du pognon” avant tout, les injonctions paradoxales que subissent les professionnels et la mise en place d’une “médecine productiviste”…
Dr. Alain Beaupin : Ce n’est pas la guerre, mais les médecins mutualistes font entendre leur point de vue. Nous sommes très déçus de constater qu’il n’y a rien de nouveau dans les recettes de cuisine que la Mutualité veut imposer, et qu’elle n’a rien compris aux nouveaux enjeux de la médecine de proximité. La médecine est une profession réglementée, qui obéit à des exigences extrêmement lourdes. Elle est à la fois un métier de vocation et un métier de responsabilité : on demande à un médecin de savoir dire “non”. Il s’agit d’un métier tout à fait atypique, que l’on pourrait rapprocher du journalisme, qui dispose d’une clause de conscience. Dans ces métiers, la question de l’indépendance du professionnel est fondamentale. Or particulièrement aujourd’hui, la Mutualité ou d’autres organismes employeurs ne prennent pas la mesure de l’indépendance des médecins. Du fait de l’ignorance et de leur acculturation en matière de management d’équipes médicales, les nouveaux managers emploient des méthodes du monde industriel. Ils veulent de la productivité, car ils pensent que ce sera la solution pour répondre à leurs besoins, alors que cela produit un effet particulièrement délétère.
Il y a pourtant un discours mutualiste à contre courant de cela…
Oui. Malgré un discours de surface qui peut faire illusion, ces nouveaux managers ont beaucoup de mal à comprendre la problématique liée à la médecine de proximité, la médecine de parcours, le premiers recours, l’articulation avec le social ou l’hôpital. Ils n’ont aucun projet, aucune idée. Alors ils utilisent des expédients tirés de cet univers du management : face à un problème de financement, ils décident qu’il faut faire bosser les médecins, qu’il faut multiplier les actes, qu’il faut évaluer. Or, cela ne marche pas et surtout, cela crée chez les médecins des situations d’injonction paradoxale puisqu’on leur demande à la fois de faire plus d’actes, mais aussi de faire plus de qualité. Le médecin se trouve en situation d’intense souffrance, de maltraitance.
C’est une logique économique basée sur le paiement à l’acte, proche de celle prévalant en médecine libérale.
Non, il s’agit d’une logique comptable, c’est très différent. La Mutualité ne dit pas qu’il faut faire des actes justifiés, elle dit qu’il faut faire des actes tout court, sans se préoccuper de l’utilité médicale et de l’intérêt des patients. Il faut faire revenir le patient. Or on sait qu’une part importante des actes produits dans notre pays est constituée d’actes inutiles, de multiples études le démontrent.
En creux, vos propos contiennent une critique terrible de la médecine libérale de ville…
Non, je critique un système d’organisation qui repose sur le paiement à l’acte. Je défends le point de vue des médecins salariés, mais mes collègues libéraux disent exactement la même chose. Je suis en empathie avec mes collèges libéraux, en tant que médecin généraliste salarié, je travaille souvent en binômes avec eux. Je sais aussi qu’ils souffrent.
Plusieurs médecins mutualistes des Bouches du Rhône ont été licenciés car ils refusaient les nouvelles règles que les gestionnaires de la mutualité voulaient leur imposer, notamment un système de paiement à l’acte rémunéré moins de 10 euros par consultation…
Oui, c’est la même logique. On a du mal à le croire, mais à la Mutualité, ils le disent et ils le font. Alors même que le Premier ministre prononce un discours très intéressant sur la médecine de parcours où l’on voit bien qu’une médecine isolée, basée sur le paiement à l’acte n’est plus adaptée à cette évolution. La Mutualité communique autour des actes de prévention et de santé publique non rémunérés effectués en centres de santé, et d’un autre, elle exige une rentabilité en paiement strict à l’acte. Elle a un double langage : un langage politiquement dans l’air du temps, qui n’est qu’une coquille vide, un affichage alors que les pratiques sont strictement à l’opposé. Et comme il n’y a pas de pensée, de réflexion, de vision ou de projet, on a aujourd’hui une Mutualité qui licencie les médecins qui ne marchent pas droit. Pourtant, dans les années 60-70, le mouvement mutualiste fut à l’origine d’une réflexion sur les pratiques innovantes. Aujourd’hui, nous avons vraiment l’impression que le dernier parti éteindra la lumière. Implicitement, si on regarde les faits, on comprend que la logique de la mutualité, c’est de “faire rentrer du pognon”, dans une logique purement comptable. Et c’est une logique couteuse.
Une mission de l’Igas sur les centres de santé est en cours, pour comprendre l’origine des difficultés financières qu’ils traversent. Qu’en espérez-vous ?
A priori, la mission fait très sérieusement son travail, et nous avons plusieurs propositions à faire. Ainsi, la Fédération nationale des centres de santé a évalué à 3,5 euros par acte facturé, le coût de gestion du tiers payant, sécurité sociale plus mutuelle. C’est assumé par les centres et c’est très lourd. Il faudrait pouvoir nous le financer. Nous pensons aussi que les centres de santé qui travaillent bien, en équipe, devraient pouvoir sortir du paiement à l’acte ou même carrément s’en passer hormis pour quelques actes ponctuels, comme l’urgence. On peut imaginer des paiements à la mission : pour des missions sociales, de vaccination, auprès des publics précaires, maintien à domicile de personnes âgées, etc. On peut aussi imaginer des financements au parcours de soins, autour de la médecine générale. La médecine salariée pratiquée en centres de santé peut vraiment intéresser les jeunes médecins et nous pensons qu’ils représentent une vraie réponse aux déserts médicaux.
Rémunération variable à l’activité.
Le modèle économique des 500 centres de santé gérés par la Mutualité française préconise d’adopter un comportement médical type associant la médecine générale à des activités plus “rentables”, comme le dentaire, la cardiologie, la gynécologie ou l’ophtalmologie. Dans ce nouveau cadre, l’organisation doit se baser sur une amplitude d’ouverture des centres d’au moins 55 heures par semaine, la gestion du tiers payant ne devant pas dépasser 3 euros par passage (3,5 euros actuellement en moyenne). Il est recommandé de pratiquer la délégation de tâches pour certaines spécialités, remplir des tableaux de bord journaliers, hebdomadaires ou mensuels. Un système de rappel systématique des patients avant chaque rendez-vous est demandé, dans le cadre d’un remplissage de planning imposé comme une condition sine qua non.
La formation et la sensibilisation des professionnels de santé à l’optimisation de la cotation des actes est annoncé tandis qu’un nombre d’actes cible par heure sera défini pourcertaines spécialités Quatre actes par heure minimum en médecine générale.Une rémunération variable pour les professionnels de santé, au prorata des actes effectués entre 15 et 40 % selon les spécialités et les actes) est également instaurée. Enfin, la Mutualité fixe entre 65 % et 75 % du chiffre d’affaire, le poids de la masse salariale.
Comme pour l’hôpital public
Commandé par Marisol Touraine, le rapport de l’Igas sur le modèle économique des centres de santé devrait être rendu fin mai. D’ores et déjà, la Fédération nationale des centres de santé formule trois propositions : une seule caisse pivot par département, qui pourrait supporter les pénalités du parcours de soins à la place des centres ? Le coût de gestion du tiers payant et la rémunération des missions sociales pourrait être prélevé sur une dotation copiée sur le modèle hospitalier des Migac (mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation). Enfin, la Fédération demande l’assimilation des centres de santé à de véritables établissements de santé publique ambulatoire.
Source :
www.egora.fr
Auteur : Catherine Le Borgne