Une étude anglaise publiée récemment rapporte que les jeunes médecins ne se sentent pas capables de traiter des patients gravement malades. Parallèlement, un rapport remis à la HAS (Haute autorité de santé) entonne haut et fort "jamais la première fois sur le patient". Peut-on alors faire confiance à nos jeunes médecins fraîchement installés dans leur cabinet ?

Les jeunes médecins ne se sentent pas capables de traiter des patients gravement atteints. C’est ce qu’ont découvert, Outre-manche, le Dr Smith et son équipe, de l’université d’Edimbourg. En cause, selon eux, l’accent trop porté sur la communication et le travail en équipe que sur les traitements, les prescriptions et la gestion des urgences au cours de leur formation.

"La fin de l’apprentissage par l’erreur"

Pas de ça chez nous, assure quant à lui le Dr Vincent Renard, président du CNGE (Collège national des généralistes enseignants) et maître de stage. "On est beaucoup plus capable aujourd’hui en sortant de la fac de médecine de traiter un patient, même polypathologique, qu’il y a vingt ou vingt-cinq ans, où nous étions parfaitement incompétents et pas formés."

Pourtant, un rapport remis il y a quelques jours à la HAS réaffirme la nécessité d’utiliser la simulation dans le domaine de la santé. Parmi les dix propositions formulées par le professeur Jean-Claude Granry et le Dr Marie-Christine Moll, celle-ci, qui risque bien de faire débat : "Jamais la première fois sur le patient". "Que ce soit pour la première injection, la première endoscopie ou encore le premier problème cardiaque à gérer en urgence, le fait de l’avoir répété plusieurs fois sur un mannequin apporte au jeune médecin une sécurité de geste identique à celle obtenue à l’issue d’un stage hospitalier", explique l’un des co-auteurs. "C’est la fin de l’apprentissage par l’erreur", a ajouté le professeur Jean-Luc Harrousseau, le président de la HAS.

Sauf que pour le Dr Renard, rien ne vaut mieux qu’un stage et même plusieurs stages. "Aujourd’hui, les étudiants qui choisissent de se spécialiser en médecine générale effectuent au moins deux stages et ont la possibilité d’être très bien formés. Ils n’apprendront jamais aussi bien qu’avec de vrais patients. Il n’y a pas besoin de simulateurs en médecine générale. Le risque d’erreurs intervient au contraire quand le médecin n’a pas été confronté à la réalité lors d’un stage."

"Plus de sciences humaines"

Alexandre Husson, le président du SNJMG (Syndicat national des jeunes médecins généralistes) se remémore très bien sa première difficulté en tant que médecin. C’était lors de son premier stage d’interne dans un service de gérontologie. "Le patient n’allait pas bien du tout, mais le plus dur c’était de gérer la famille, comment lui expliquer notre impuissance ? Je pense qu’on manque d’enseignement sur la pédagogie, le dialogue, la psychologie. Il faudrait inclure plus de sciences humaines dans notre formation." Les jeux de rôles dans ces cas-là peuvent aider. S’entraîner par exemple avec des comédiens en guise de malades à l’annonce d’un cancer. Car dans ce domaine, indique le rapport remis à la HAS, l’improvisation ne doit plus être la règle.

"L’autre difficulté, en médecine générale, poursuit Alexandre Husson, c’est d’être dans l’entre-deux. On est face à des symptômes qui n’entrent pas dans un cadre nosologique, qu’on ne connaît pas, où il n’existe pas de diagnostic et donc pas de traitement prévu. C’est très difficile de dire qu’on est dans l’incertitude. Le patient ne le comprend pas." Et c’est d’autant plus difficile que cet exercice est très différent de celui qu’on apprend à l’hôpital, où la technique prédomine.

"Mais c’est en train de changer, reprend le Dr Renard, maître de stage. Les futurs généralistes redécouvrent l’importance de l’examen clinique et recontextualisent l’utilisation de la technique. Est-ce que cet examen technique va améliorer la destinée de mon patient ?  On se décolle du réflexe du recours à la technique non réfléchie. De même qu’on se décolle de la prescription médicamenteuse non réfléchie."

"Se passer du compagnonnage"

Si les futurs généralistes tendent en effet à une utilisation plus rigoureuse de la technique, les centres et établissements de formations sont quant à eux de plus en plus nombreux à utiliser des simulateurs. On en dénombre quelque 275 sur le territoire français. A Brest par exemple, le centre régional de simulation en santé (Cesim), inauguré en juin 2010, a accueilli 1 000 étudiants l’an dernier, et en attend 2 500 en 2013. Les deux tiers sont là au titre de la formation continue.

En effet, l’objectif est de développer ces techniques dans le champ des études médicales mais aussi du DPC (Développement personnel continu). Un groupe de travail a été mis en place à la HAS afin de définir des recommandations de bonnes pratiques pour la mise en place de plates-formes mutualisées et de programmes de simulation. Il se réunira dès la fin janvier et leurs recommandations devraient être disponibles dès octobre 2012.

Ces outils de simulation doivent également venir combler un autre problème : celui de la désertification médicale. "Nous en avons besoin car l’évolution des techniques et les problèmes de démographie médicale sont tels qu’il va falloir mettre en place des procédures permettant de se passer du compagnonnage," explique ainsi le Dr Jean-François Thébaut, président de la commission amélioration des pratiques et sécurité des patients au sein de la HAS.

"Donner envie de faire ce métier"

Des machines pour remplacer maîtres de stage et tuteurs ? Ce n’est pas tout à fait la vision de l’avenir de la médecine que partagent les professionnels de santé. Le SML notamment a fait du "compagnonnage" son cheval de bataille afin de réhabiliter justement auprès des jeunes l’image désormais galvaudée de la médecine libérale et leur donner envie de s’installer à leur tour. Une vocation que les simulateurs ne parviendront pas à leur transmettre…

Le Cnge réclame un financement des formations à la maîtrise de stage permettant un recrutement efficace de 3 000 maîtres de stages nécessaires à l’encadrement des 10 146 internes inscrits en début d’année en DES de médecine générale. "L’avenir de la médecine générale et de l’accès aux soins dépend de notre capacité à former les étudiants en médecine et à leur donner envie de faire ce métier. Dans ce but, les stages en médecine générale sont décisifs dans le cursus des étudiants."