En 2002, les dépenses liées aux affections de longue durée (ALD) représentaient près de 44 % des dépenses de santé. Elles pèsent aujourd’hui, fin 2009, 59 % de ces dépenses soit 78 milliards d’euros. Les ALD concernent désormais 15 % de la population et c’est bien l’augmentation de la population couverte qui est largement en cause dans l’accroissement de ces chiffres. Ces données figurent dans le dernier rapport du Haut comité pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam), dont quelques extraits sont publiés par Les Echos, avant sa diffusion officielle, le mois prochain.

« Cette augmentation s’explique à la fois par des raisons épidémiologiques (augmentation des pathologies sévères en lien par exemple, avec l’obésité), démographique (vieillissement), mais aussi par des programmes de dépistages qui permettent de détecter plus précocement certaines pathologies graves », explique la direction de la sécurité sociale. On comptait 62 % de patients diabétiques pris en charge en ALD en 1993. Ils sont maintenant 80 %. En 2009, toutes pathologies confondues, 1,25 millions de nouveaux malades sont entrés en ALD,  soit une augmentation de 6,6 % de leur nombre.

Depuis des années, assurance maladie et gouvernement tentent de freiner un phénomène qui représente désormais près de 60 % de la totalité des dépenses de santé. Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, il est ainsi prévu quelques dispositions particulières concernant les ALD comme la mise en place de référentiels par pathologies pour pouvoir bénéficier de remboursements de transports ou la non inscription en ALD des nouveaux malades atteints d’hypertension bénigne. Mais globalement, les gouvernements ne  touchent pas franchement à ce dossier, très sensible politiquement. Néanmoins, le nouveau ministre de la Santé Xavier Bertrand, n’a pas fait mystère de son souhait de rouvrir le dossier du bouclier sanitaire, qui a pour objectif d’instituer un plafond des restes à charge (RAC) supportés par tous les patients sur la dépense remboursable. Une orientation à mettre en perspective avec la déclaration de François Fillon qui, dans son discours de politique générale, prononcé il y a quinze jours à l’Assemblée nationale, a hissé en priorité de l’année prochaine, l’avenir du financement de l’assurance maladie.

Le Hccam s’attarde également sur les effets de la crise économique sur l’assurance maladie. Tout en précisant que le déficit de 10,6 milliards en 2009 et la projection de 11,4 milliards en 2010 ne constituent pas un record absolu – il avait dépassé 12 milliards en 2003 et 2004, où cette somme a représenté 9 % des dépenses remboursées, contre 7 % en 2009 – le Hccam n’en tire pas moins la sonnette d’alarme. Car le contexte est « différent » du fait de plusieurs facteurs associés : la dégradation simultanée de l’ensemble des budgets sociaux, le transfert déjà réalisé d’une part importante de la dette à la Cades (caisse d’amortissement de la dette sociale) et enfin, le contexte de croissance « qui reste incertain ». Selon des projections optimistes, même si l’on arrivait à contenir les dépenses de remboursement dans un Objectif national d’évolution (Ondam) de 2,8 % et que les recettes sociales croissaient sur un rythme soutenu, le déficit serait encore de 7 milliards d’euros en 2014.

Assez pessimiste sur l’efficacité à moyen terme des recettes habituelles employées pour combler un déficit : baisse de remboursements, hausse de tarifs « un grignotage progressif du système de prise en charge »,  le Hcaam plaide pour une réforme structurelle, en commençant par cibler les postes les plus importants. Et d’évoquer un « juste recours » à l’hôpital et l’amélioration du parcours de soins des malades chroniques grâce à qui « un volume conséquent d’économies d’effet durable pourrait être dégagé sans porter atteinte à la qualité des soins et même en l’améliorant ». Pour 2011, signale Les Echos, l’instance de réflexion et de prospective va se pencher sur « l’efficience et le juste soin dans l’articulation des interventions des professionnels libéraux et les établissements de santé ».