L’an dernier, l’Assurance maladie a détecté et stoppé 261,2 millions d’euros de fraudes. Qui des assurés ou des professionnels fraudent le plus ? Comment sont-ils contrôlés et sanctionnés ? Mise au point.

2,4 milliards d’euros
C’est le montant total des fraudes et activités fautives détectées, stoppées et sanctionnées* par l’Assurance maladie depuis 2005. En 2018, il s’élevait à 261,2 millions d’euros. Un chiffre en augmentation constante, que Nicolas Revel, directeur de la Cnam, attribue à une amélioration constante des dispositifs permettant de lutter contre la fraude, “diverse et mouvante”. Mais il ne s’agit que de la partie émergée de l’iceberg. Difficile en effet “d’estimer la réalité de la fraude non détectée”.

Les fraudes et fautes se répartissent en 4 grandes catégories : remboursements/facturation de soins de ville (128,8 millions d’euros) par les assurés et les professionnels, tarification à l’activité des établissements (79 M€), prestations en espèces type indemnintés journalières (IJ) ou accident du travail (42,4 M€) et obtention des droits tels que CMU-C, ACS et AME (11 millions).

42 millions
Depuis 1999, date de sa création, 42 millions de cartes Vitale ont été invalidées et désactivés. Démentant une nouvelle fois les chiffres avancés par deux sénatrices dans un récent rapport, la Cnam a rappelé que posséder une carte Vitale ne signifie pas avoir des droits ouverts (et inversement). A l’heure actuelle, seules 59,4 millions de cartes Vitale sont actives, correspondant à des assurés de toute nationalité, ayant une résidence stable et régulière sur le territoire français et remplissant les critères d’éligibilité : être âgé plus de 16 ans, avoir un numéro de Sécurité sociale (attribué dès la naissance pour les Français) certifié et une adresse connue.

5%
C’est la part que représente l’aide médicale d’Etat (AME) dans le montant total des préjudices détectés et stoppés au titre de l’obtention des droits en 2018. Soit environ 542 000 euros sur près de 11 millions. La majorité des fraudes portent en fait sur la CMU-C et l’ACS (6,6 M€) et reposent sur de fausses déclarations de revenus. Plus d’un million de vérifications sont effectuées chaque année.

1,4 milliard
Chaque année, l’Assurance maladie passe au crible près d’1,4 milliard de factures de frais de santé. Un premier contrôle automatisé permet de vérifier leur conformité : droits des assurés, autorisation d’activité du professionnel de santé, tarification des actes correcte. Treize millions de factures jugées non conformes sont ainsi rejetées. L’Assurance maladie “surveille” par ailleurs ses bases de données pour détecter “les données atypiques ou aberrantes”. Ces cas, pour qu’ils soient avérés et stoppés, nécessitent “des temps d’investigations et de procédures souvent longs (6 mois, souvent 18 et parfois beaucoup plus, quand l’affaire fait l’objet d’une plainte pénale)”, précise la Cnam. En 2018, 23 000 enquêtes ont ainsi été menées.

51,34%
Les assurés représentent plus de la moitié des cas de fraudes et de fautes détectées et stoppées, devant les établissements (27,38%), les offreurs de soins et de services (21,15%) et les employeurs (0,13%). Mais “seulement” 22,12% des sommes en jeu. Les professionnels de santé de ville sont responsables de 47,19% du préjudice financier. Soit 132,4 millions d’euros en 2018 de préjudice en matière de prestations en nature sur l’enveloppe des soins de ville.

9,1 millions d’euros
C’est le montant des préjudices détectés et stoppés attribuables aux médecins : 4,5 millions pour les généralistes, 4,6 millions pour les autres spécialistes. Les praticiens se classent loin derrière les infirmières (35,4 millions d’euros), les transporteurs (12,3 M) et les pharmaciens (12,3 M).

16 millions d’euros
C’est le montant du préjudice lié en 2018 à la fraude aux indemnités journalières (IJ). Plus de la moitié reposent sur une falsification ou contrefaçon des documents, le reste est lié au cumul d’IJ avec une activité rémunérée.

488
La Cnam a également fourni des chiffres concernant son suivi des prescriptions “abusives” d’arrêts de travail. Début 2018, 488 entretiens préalables ont été réalisés auprès de médecins généralistes. Sur les 593 entretiens préalables effectués l’année précédente, 36% ont entrainé une baisse des prescriptions d’IJ supérieure à 20%, souligne la caisse. La “campagne” 2016-2017 a permis d’économiser ainsi 59,25 millions d’euros.

15,3%
La fraude à la nomenclature (à ne pas confondre avec l’erreur de cotation, qui peut également donner lieu à récupération d’indus, mais n’est pas intentionnelle) représente 15,30% des cas de fraudes ayant donné lieu à action en 2018, pour un montant dépassant les 25.5 millions d’euros. Les actes fictifs et facturations multiples représentent 7,67% du total, pour un préjudice de 32,2 millions d’euros.

251
Sur les 8411 actions contentieuses engagées en 2018, 251 ont donné lieu à une saisine ordinale, les Ordres des chirurgiens-dentistes et des médecins étant les plus sollicités (respectivement 42 et 30% des saisines), et 49 actions conventionnelles ont été engagées, dont 55% concernent les transporteurs.

7331 pénalités financières et avertissements ont par ailleurs été prononcées et 776 plaintes pénales ont été déposées. Les plaintes antérieures ont abouti à 197 condamnations, dont 153 comportent une peine de prison.

Au total, les sanctions ont représenté un montant de 20,9 millions d’euros.

Dans son rapport, la Cnam cite le cas extraordinaire d’un trafic de Subutex en bande organisée, notamment à destination des pays de l’Est. Ce qui a mis la puce à l’oreille : le médicament était majoritairement prescrit et délivré hors du département de résidence des assurés. Cinq trafiquants ont été interpellés, ainsi que deux médecins. Ces derniers ont été condamnés à 2 ans de prison ferme et 5 ans d’interdiction d’exercice.

* Il inclut le préjudice subi (sommes indues payées par l’Assurance maladie) et le préjudice évité.

Source :
www.egora.fr
Auteur : Aveline Marques

Sur le même thème :
Ce qui vous attend avec le budget de la Sécu 2020
Le trou de la Sécu devrait à nouveau se creuser de 5 milliards d’euros cette année
Les frais de gestion des complémentaires ont explosé et dépassent désormais ceux de la Sécu
18 000 consultations par an, 4200 patients : un médecin en garde à vue pour fraude à la Sécu