A écouter Marisol Touraine, lors de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale 2016, l’organisation de la Permanence des soins ambulatoire (PDSA) en Pays de la Loire doit devenir LE modèle national.

“Alors que les agences régionales de santé ont la responsabilité d’organiser la PDSA, elles ne disposent pas nécessairement des différents leviers financiers”, peut-on lire dans le dossier de presse du PLFSS, fourni par le Ministère de la Santé. “En tirant les fruits d’expérimentations mises en place en Pays de Loire, qui ont permis une augmentation du nombre des médecins volontaires, le projet de loi permet d’unifier le pilotage financier et de davantage rémunérer les médecins en fonction de leurs contraintes et du service rendu au patient (meilleur usage de la “régulation” médicale, mise en place de médecins mobiles). En Pays de la Loire, le dispositif, qui est pérennisé dans le projet de loi, a contribué à une augmentation de près de 10 % du nombre de médecins volontaires”.

A l’ARS régionale, on ne cache pas sa satisfaction de se voir ainsi promue en modèle national. De fait, l’expérimentation mise en place en mai 2011 sur 4 des 5 départements de la région (la Sarthe, pour l’instant, ne fait pas encore partie de l’aventure), semble n’avoir que des tableaux d’honneur à son actif :

1) augmentation du nombre de praticiens volontaires pour la PDSA. Ils sont aujourd’hui 189 régulateurs, 1554 effecteurs et 175 médecins mobiles (qui se rendent sur les urgences de nuit, vont dans les EHPAD ou effectuent les actes médico-légaux). Cette organisation est allée de pair avec la diminution du nombre de secteurs.
2) rémunérations garanties quelle que soit l’activité effective pendant la période de garde, tant pour les effecteurs (qui peuvent être basés dans leurs cabinet ou à la maison médicale de garde), les régulateurs auprès du SAMU, ou les médecins mobiles. Des évolutions à la hausse ou à la baisse, ont été négociées entre l’ARS et l’ADOPS (association de permanence des soins présente dans les 4 départements expérimentaux), selon les particularités départementales qui comportent plus ou moins de secteurs ruraux.

Ainsi, la régulation est rémunérée entre 3 et 4 C de l’heure, selon les départements. Les effecteurs perçoivent 50 euros pour 4 heures, forfait qui peut être triplé (150 euros au maximum) selon la pénibilité liée aux particularités d’un territoire. Quant aux médecins mobiles, qui opèrent entre minuit et 8 heures du matin, ils touchent 828 euros au maximum pour 12 heures en Loire Atlantique et en Vendée, actes compris (l’ARS verse le différentiel, mais la somme peut être supérieure si la valeur des actes effectués dépasse ce forfait). S’il n’y a aucune activité durant la nuit en Loire Atlantique, la somme descends à 600 euros. En Vendée, activité ou pas, c’est 828 euros.

Enfin, troisième médaille au tableau, le système est économique. “C’est une grosse nouveauté, l’ARS a demandé et obtenu la gestion de l’enveloppe des actes”, explique Mme Evelyne Rivet, chargée du dossier à l’agence régionale. C’est ainsi que les partenaires – ADOPS et ARS – qui suivent tous les quatre mois l’évolution des dépenses, ont pu observer une tendance constante à la baisse.

Pour la PDSA des 4 départements sur les 5 des Pays de la Loire, l’ARS met 11 millions par an, tout compris, sur la table. Somme qui englobe une campagne de communication avec le numéro des ADOPS à destination des patients et pour les médecins, un système d’information commun, en cours de déploiement, indispensable à l’obtention de données unifiées. Et malgré ces dépenses, tout compris, l’ARS se félicite de constater une économie de 1,4 million de dépenses par rapport à 2008.

“Le nombre d’actes régulés est de plus en plus important : de 75 % en 2010, ils sont passés à 85 % l’an passé. Et de nombreux appels qui passent par la régulation ne sont pas suivis de consultation. En Mayenne, par exemple, le médecin peut faxer une ordonnance pour une pathologie aiguë, directement à la pharmacie de garde. Et ça marche très bien”, se félicite Mme Rivet. “Il y a une co-responsabilité ADOPS-ARS dans la mise en place de l’expérimentation, et beaucoup de souplesse. Et, de fait, “tout le monde est content, les médecins libéraux des différentes ADOPS, le SAMU et l’ARS”, conclut la responsable.

Dès que le modèle économique sera pérennisé – ce qui a été promis par la Ministre de la Santé, il faut donc croiser les doigts en attendant le texte du PLFSS – le chantier pourra suivre son cours avec plusieurs nouvelles étapes inscrites à l’ordre du jour. A commencer par l’adaptation du système d’information au numéro unique annoncé par la Ministre de la Santé dans le cadre de la loi de Santé, et l’intégration de la Sarthe dans le dispositif, département un peu en retard.

En revanche, la Mayenne (département du Dr Luc Duquesnel) est pionnière en cette matière, et elle continue de faire la course en tête. Très touché par la désertification médicale, sans possibilité de se faire aider par des médecins mobiles ou SOS médecins, le département mène une expérimentation dans l’expérimentation, concernant le samedi matin.

“Nous avons mutualisé les gardes avec les hôpitaux locaux, relate le Dr. Jean-Yves Savidan, le président de l’ADOPS 53. Sur les 8 secteurs de garde, 3 sont centralisés sur le centre hospitalier général et le reste sur les hôpitaux locaux. Tous les médecins généralistes du département sont inscrits à l’ADOPS et tous participent à la PDSA en tant qu’effecteurs”. Laquelle est organisée à partir du samedi 8 heures du matin, avec régulateurs (payés 4 C de l’heure en semaine et le samedi matin) et effecteurs (390 euros pour 12 heures)… “Franchement, ce système a changé ma vie de médecin généraliste libéral, s’enthousiasme le Dr. Savidan. Les patients peuvent être pris en charge à n’importe quelle heure, il y aura toujours une réponse. C’est un progrès énorme”. Une expérimentation pour laquelle l’ARS a alloué une enveloppe de 2 millions d’euros, pour la régulation, l’astreinte et les effecteurs.

Quant au financement national de cette PDSA made in Pays de la Loire, la Ministre le trouvera par un joli tour de passe-passe. Incluse dans le coup de pouce financier de 270 millions d’euros donné au tournant ambulatoire dans le PLFSS 2016, l’enveloppe proviendra du différentiel entre la somme que l’assurance maladie consacrait jusqu’alors au financement de la couverture maladie des praticiens du premier secteur, et celle qui découlera l’an prochain, d’un financement calculé sur une assiette réduite, dont le taux sera progressivement aligné sur celui des autres professionnels indépendants. Une différence qui sera entièrement compensée à l’Assurance Maladie assure le Ministère. Il y va du contrat conventionnel, alors, on ne peut que la croire !

“Reste à savoir maintenant quel sera le montant des enveloppes pour chaque département”, tempère le président de l’UNOF-CSMF, car chat échaudé…