« On ne peut pas écarter une action sur les recettes. Car agir sur les seules dépenses ne permettra pas de redresser suffisamment les comptes », déclare aujourd´hui dans Le Monde le premier président de la Cour des comptes, Didier Migaud, au lendemain de la présentation du rapport annuel sur la situation et les perspectives des finances publiques françaises. Son bilan est alarmiste : « Si nous ne voulons pas que la situation ne devienne irréversible, il faut agir ». Et il y a « urgence », insiste-t-il, sous peine que la France perde à la fois indépendance et souveraineté.
Alors que le déficit et la dette continuent de croître- le déficit public est de 8 % du produit intérieur brut cette année, dont 5 % correspondrait selon la Cour au déficit structurel, alors que le gouvernement s´est engagé à le ramener à 3 % en 2013 – la Cour des comptes juge incontournable la hausse des prélèvements. Si les mesures ne vont pas assez loin, a-t-elle prévenu, le déficit public s´élèverait encore à 6 % du PIB en 2013. Première solution proposée : la suppression de certaines niches fiscales et sociales qui doit viser une économie de 10 milliards d´euros, quand le gouvernement tablait sur 5 à 6 milliards d´euros en trois ans. « La priorité est désormais moins de restructurer les prélèvements obligatoires que de déterminer quels impôts ou cotisations il convient d´augmenter », indique le rapport, qui suggère en outre d´augmenter la Crds pour financer la dette sociale et de suspendre l´indexation sur les prix des barèmes de l´impôt sur le revenu et de l´ISF (Impôt sur la fortune).
PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS AU NOM DE LA MOLECULE
Alors que les comptes du régime général de sécurité sociale devraient être ramenés à l´équilibre en 2013, ce qui suppose de réaliser un effort de presque 30 milliards d´euros, la Cour des comptes juge qu´ « un tel effort est considérable, mais il n´est pas hors de portée ». Le rétablissement de l´équilibre des comptes du régime général est « une priorité absolue », souligne le rapport, les mesures engagées ces dernières années apparaissant notoirement « insuffisantes ».
Dans la boîte à outils qu´il met à disposition de l´exécutif, Didier Migaud propose un éventail d´économies possibles concernant la branche assurance maladie. Globalement, pour ramener l´Ondam (Objectif national des dépenses d´assurance maladie) à 2,9 %, « il est essentiel de prendre des mesures plus proportionnées au problème », dit-il. Et tout d´abord, convient-il de lancer des mesures « à effet rapide », même s´il a conscience qu´elles affectent inévitablement les assurés, les bénéficiaires d´allocations et les revenus des professionnels de santé. Dès lors, « plus qu´une mesure unique, comme la non revalorisation des prestations, qui poserait des problèmes de justice sociale et ne pourrait être longtemps reconduite, il faudrait envisager un ensemble de mesures permettant de mieux répartir l´effort nécessaire entre tous », écrivent les sages.
Outre la baisse du prix des médicaments, la Cour des comptes préconise de rendre obligatoire la prescription des médicaments en utilisant le nom de la molécule, au lieu du nom commercial pour favoriser la vente de génériques, comme c´est déjà le cas dans les appels d´offres des hôpitaux. « Des marges d´économies existent aussi sur les dépenses de radiologie et de biologie ainsi que sur les transports sanitaires », fait-elle valoir. L´effort pourrait aussi combiner une plus forte sélectivité des admissions au régime des affections de longue durée, une hausse des tickets modérateurs, un déremboursement de certains médicaments et la non revalorisation de la consultation au-delà de ce qui a été décidé, indique le rapport. Mais « les montants laissés à la charge des assurés sociaux devront toutefois rester compatibles avec leurs ressources, pour ne pas remettre en cause l´accès aux soins des plus démunis, ce qui suppose de mieux connaître ces montants et de mettre en place des dispositifs adéquats pour les limiter. »
CRITIQUE ACERBE DES NEGOCIATIONS CONVENTIONNELLES
A plus long terme, les réformes structurelles sont indispensables, souligne la Cour, qui ne manque pas de relever « les défauts d´organisation de la médecine de ville, l´inadaptation du parcours de soins à une médecine atomisée ». La critique est acerbe concernant le système des négociations conventionnelles, la réforme de 2004 ayant selon elle trop fortement accru le champ d´intervention des conventions négociées entre l´assurance maladie et les syndicats de praticiens. « Tout ce qui concerne directement (nomenclature d´actes, tarifs) ou indirectement (prise en charge des cotisations) les revenus des médecins et l´organisation des soins sur le territoire (incitations à l´installation en zone de faible densité et permanence des soins) est désormais l´objet de négociation à forte incidence financière : il en résulte que tout effort demandé, même s´il n´est que l´application d´obligations déontologiques, a pour contrepartie un complément de rémunération », constatent les magistrats de la rue Cambon.
Concernant l´hôpital, les Agences régionales de santé, sur lesquelles reposent beaucoup d´espoir, devront « amplifier » les efforts engagés par les Agences régionales de l´hospitalisation, qu´il s´agisse de l´optimisation de l´offre, de la responsabilisation des gestionnaires, de l´organisation des établissements ou du pilotage des investissements.
Le chef de l´Etat devrait annoncer la semaine prochaine de nouvelles mesures d´économies.