Décision du 6 décembre 2005 relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie
NOR: SANU0621058S
Le collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-1-7, L. 182-2-3, L. 182-2-4, R. 162-52 ;
Vu les orientations de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie sur la politique conventionnelle, et notamment sur la mise en oeuvre de mesures d’accompagnement relatives aux rémunérations et honoraires des médecins généralistes et spécialistes ;
Vu l’avis de la Haute Autorité de santé en date du 28 février 2005 ;
Vu l’avis de la Haute Autorité de santé en date du 21 mars 2005 ;
Vu l’avis de la Haute Autorité de santé en date du 19 juillet 2005 ;
Vu l’avis de l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie du 14 novembre 2005 ;
Vu la décision de la commission de hiérarchisation en date du 28 février 2005 ;
Vu la décision de la commission de hiérarchisation en date du 2 juin 2005 ;
Vu la décision de la commission de hiérarchisation en date du 20 juin 2005,
Décide :
De modifier l’article III-4 du livre III de la liste des actes et prestations adoptée par décision de l’UNCAM du 11 mars 2005 et modifiée par décision de l’UNCAM du 18 juillet 2005, comme suit :
Article 1
Au A de l’article III-4 du livre III de la liste adoptée par décision de l’UNCAM du 11 mars 2005 parue au Journal officiel du 30 mars 2005 et modifiée par décision de l’UNCAM du 18 juillet 2005 parue au Journal officiel du 26 août 2005 sont ajoutées les modifications suivantes :
L’article 2 bis (Majoration forfaitaire transitoire pour la consultation au cabinet du médecin spécialiste) est remplacé par :
« Lorsque le médecin spécialiste est amené à effectuer une consultation auprès d’un patient, cette consultation donne lieu en sus du tarif de la consultation à une majoration forfaitaire transitoire dénommée MPC dès lors que ce spécialiste n’est pas autorisé à pratiquer des tarifs différents au sens des alinéas c et d de l’article 4-3 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie approuvée par arrêté du 3 février 2005.
Par dérogation, les médecins spécialistes qui sont autorisés à pratiquer des tarifs différents au sens des alinéas c et d de l’article 4-3 susmentionné peuvent bénéficier de la majoration forfaitaire transitoire MPC pour les seuls actes dispensés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé dans le respect du premier alinéa de l’article L. 165-5-13 du code de la sécurité sociale.
La valeur en unité monétaire de cette majoration forfaitaire transitoire qui fait l’objet d’une différenciation en fonction de la spécialité du médecin ou de l’âge des patients (moins de 16 ans et plus de 16 ans) est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux.
La majoration forfaitaire transitoire MPC mentionnée ci-dessus ne s’applique pas aux consultations prévues aux articles 14-4 (Forfait pédiatrique) et 15-1 (Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en cardiologie) des dispositions générales de la NGAP.
Elle n’est pas non plus cumulable avec la facturation du dépassement (DE) mentionné au a de l’article 4-3 de l’arrêté du 3 février 2005 sus-cité. »
A l’article 14-4 (Forfait pédiatrique) :
Au premier alinéa, la mention « FP » est supprimée et remplacée par « FPE ».
Après l’article 14-4, il est créé un article 14-4 bis (Majoration pour la prise en charge des nourrissons par le pédiatre) :
« Lorsque le pédiatre effectue, auprès d’un enfant âgé de 0 à 24 mois inclus, une consultation ou une visite conforme aux critères définis à l’article 14-4 des dispositions générales de la NGAP, ce dernier peut coter, en sus du forfait pédiatrique (FPE), une majoration nourrisson pédiatre (MNP).
Cette majoration peut être cotée dès lors que le pédiatre n’est pas autorisé à pratiquer des tarifs différents au sens des alinéas c et d de l’article 4-3 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie approuvée par arrêté le 3 février 2005. Par dérogation, le pédiatre autorisé à pratiquer des honoraires différents au sens des alinéas c et d de l’article 4-3 susmentionné peut coter la MNP pour les seuls actes dispensés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé dans le respect du premier alinéa de l’article L. 165-5-13 du code de la sécurité sociale.
La MNP ne se cumule ni avec la majoration prévue à l’article 2 bis (Majoration forfaitaire transitoire pour la consultation au cabinet du médecin spécialiste) (MPC), ni avec la facturation d’un dépassement (DE) au sens de l’article 4-3 de l’arrêté du 3 février 2005 sus-cité.
La valeur de la MNP est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés mentionnées à l’article 2. »
Après l’article 14-4-1, il est créé un article 14-4-2 (Majoration pour la prise en charge des nourrissons par le médecin omnipraticien) :
« Les consultations ou visites effectuées par le médecin omnipraticien conventionné à destination d’un enfant âgé de 0 à 24 mois inclus ouvrent droit, en sus des honoraires et, le cas échéant, des frais de déplacement, à une majoration, dénommée majoration nourrisson (MNO), lorsqu’elles comportent un interrogatoire, un examen complet, un entretien de conclusions avec la conduite à tenir, les prescriptions préventives ou thérapeutiques ou d’examens complémentaires éventuels et qu’elles donnent lieu à une mise à jour du carnet de santé de l’enfant.
Cette majoration ne s’applique qu’aux consultations et visites répondant aux conditions prévues au paragraphe précédent.
Cette majoration ne se cumule pas avec le forfait prévu à l’article 14-4-1 (Forfait pédiatrique du médecin omnipraticien) (FPE).
La valeur de la MNO est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés mentionnées à l’article 2. »
L’article 18 (Consultation faisant intervenir deux médecins) est remplacé par :
« A. – Consultation entre deux omnipraticiens :
Consultation avec un confrère au cabinet d’un des deux praticiens :
pour le médecin au cabinet duquel la consultation a lieu : C 1,5 ;
pour le second médecin : V 1,5.
B. – Avis ponctuel de consultant.
Le médecin correspondant sollicité pour un avis ponctuel de consultant ne peut porter sur les feuilles de maladie les cotations prévues ci-dessous qu’à la condition de se conformer aux règles suivantes :
ne recevoir le patient que sur demande explicite de son médecin traitant ;
ne pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation ;
adresser au médecin traitant (1) ses propositions thérapeutiques et lui laisser la charge d’en surveiller l’application ;
ne pas avoir à recevoir à nouveau le malade dans les 6 mois suivants.
Sauf exception prévue à l’article 11 A, les honoraires des actes de consultant ne se cumulent pas avec ceux d’autres actes effectués au cours de la même séance.
1. Médecins anciens internes d’un centre hospitalier régional faisant partie d’un centre hospitalier universitaire, médecins titulaires d’un certificat d’études spéciales ou d’un diplôme d’études spéciales et ayant obtenu à ce titre la qualification de spécialiste dans la discipline où ils sont consultés, agissant à titre de consultants, à la demande du médecin traitant (1) :
consultation au cabinet du médecin spécialiste : C 2 ;
visite au domicile du malade : V 2 ;
consultation au cabinet d’un psychiatre, neuropsychiatre ou d’un neurologue : C 2,5 ;
visite au domicile du malade par un psychiatre, neuro-psychiatre ou par un neurologue : V 2,5.
Conformément aux règles définies ci-dessus, ces cotations ne s’appliquent pas aux consultations réalisées dans le cadre de prises en charge protocolisées (soins itératifs) ou de séquences de soins nécessitant l’intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant.
2. Chirurgiens agissant à titre de consultants à la demande du médecin traitant ou d’un médecin correspondant du médecin traitant : C2.
3. Professeurs des universités-praticiens hospitaliers en activité dans ces fonctions, agissant à titre de consultant à la demande du médecin traitant ou d’un médecin correspondant du médecin traitant : C3.
« (1) On entend par médecin traitant le médecin déclaré comme tel par l’assuré de plus de 16 ans à sa caisse d’assurance maladie. Pour un patient de moins de 16 ans, le médecin traitant sera celui qui demande l’avis du consultant. »
Après l’article 18 est créé un article 18-1 (Modalité particulière de la consultation pré-anesthésique) :
« Par dérogation à l’article 22 des dispositions générales de la NGAP, et dans le cadre du parcours de soins coordonnés défini dans le chapitre 1er de la convention médicale, la consultation pré-anesthésique définie aux articles D. 712-40 et 41 du code de la santé publique peut donner lieu à une cotation C2 pour un patient dont l’état clinique est évalué au niveau 3 ou supérieur de la classification de l’American Society of Anesthesiologists (classification ASA).
Cette consultation donne lieu à un compte rendu écrit destiné au médecin anesthésiste qui pratiquera l’anesthésie opératoire, à l’opérateur ainsi qu’au médecin traitant.
Le dossier d’anesthésie comporte les éléments médicaux ayant conduit à l’évaluation du score ASA du patient. »
Article 2
Au B de l’article III, 4 du livre III de la liste adoptée par décision de l’UNCAM du 11 mars 2005 parue au Journal officiel du 30 mars 2005 et modifiée par décision de l’UNCAM du 18 juillet 2005 parue au Journal officiel du 26 août 2005 est ajouté :
Au titre XI, chapitre II (4°) (Accouchement et actes complémentaires), le troisième alinéa est remplacé par les dispositions suivantes :
« L’ensemble des actes liés au premier accouchement réalisés la nuit, le dimanche et les jours fériés par chacun des médecins mentionnés aux cinquième, septième, huitième et douzième alinéas du 20 précité donne lieu à une majoration forfaitaire pour sujétion particulière.
La valeur en unité monétaire de cette majoration est fixée dans les mêmes conditions que celle des lettres-clés prévues à l’article 2 des dispositions générales. »
Article 3
A l’article III-4 du livre III de la liste adoptée par décision de l’UNCAM du 11 mars 2005 parue au Journal officiel du 30 mars 2005 et modifiée par décision de l’UNCAM du 18 juillet 2005 parue au Journal officiel du 26 août 2005 est ajouté :
E : A la cinquième partie de la NGAP : Nomenclature des actes d’anatomie et de cytopathologie pathologiques :
« A la suite de l’acte 0008 figurant à la cinquième partie de la NGAP relative aux actes d’anatomie et de cytologie pathologiques, un acte 0021 ainsi libellé :
0021 Majoration provisoire P 50.
Cette majoration s’ajoute à la cotation de l’acte 0008 “Diagnostic histopathologique, par inclusion et coupe d’une pièce opératoire complexe ou de prélèvements nécessitant l’application d’un protocole complexe validé, lorsque celui-ci porte sur des lésions tumorales. »
Fait à Paris, le 6 décembre 2005.
Le directeur général de l’Union nationale
des caisses d’assurance maladie,
F. van Roekeghem
Le directeur de la Caisse centrale
de la mutualité sociale agricole,
Y. Humez
Le directeur de la Caisse nationale
de l’assurance maladie
et maternité des travailleurs non salariés
J. Augustin