La médecine générale a longtemps souffert d’une mauvaise image au sein des facultés de médecine : aux médecins aux compétences «généralistes» étaient opposés les hyperspécialistes. La donne a toutefois changé. Et depuis quelques années, la médecine générale a le vent en poupe et séduit de nouveau les internes. Pour quelles raisons ?
Carton plein aux dernières épreuves classantes nationales (ECN). « Un signal très fort a été envoyé cette année, puisque, pour la première fois, tous les postes en médecine générale ont été pourvus », rappelle Marianne Cinot, présidente de l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (Isnar-IMG). La médecine générale fait ainsi partie des cinq spécialités les plus choisies, avec plus d’une cinquantaine de postes pourvus parmi les mille premiers au classement(1)… quand l’an dernier, elle était en onzième position. Une bonne nouvelle pour la spécialité car le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom) fait état de 87 801 médecins généralistes en activité régulière en 2018 (tous modes d’exercice confondus). Soit une diminution des effectifs de 7 % depuis 2010 et de 0,4 % depuis 2017.
Un défi au quotidien
Pourquoi cet engouement des internes pour cette spécialité longtemps considérée comme le parent pauvre du système de santé français, tant symboliquement que matériellement ? « La médecine générale est peut-être de plus en plus prisée, car, comme elle est très évoquée dans l’accès aux soins, elle se retrouve sur le devant de la scène, tente Marianne Cinot. D’autant qu’elle offre une multitude de choix d’exercice : ville, campagne, hôpital, libéral, salariat… sans compter la recherche qui peut y être associée. » Cet aspect de pluridisciplinarité est largement mis en avant par les internes. Le médecin généraliste étant au centre de la prise en charge, il est le spécialiste du patient dans sa globalité, et non d’un simple organe. « Un défi au quotidien qui nous oblige à nous former continuellement, à développer des connaissances multiples, tout en ayant conscience de nos limites pour passer la main si nécessaire », précise Laure Dominjon, présidente du Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (Reagjir).
L’esprit « médecin de famille », le suivi du patient et de sa famille sur le long terme, la proximité avec les malades… Autant d’arguments évoqués pour justifier cette attractivité. « Mais peut-être est-elle aussi liée au déclin de l’attractivité des carrières hospitalières, ose Frédéric Pierru, docteur en science politique et sociologue de la santé. Car en faisant le choix de la médecine générale, les étudiants savent qu’ils vont aller exercer “en ville” et échapper à l’hôpital. » Avant d’ajouter : «Les jeunes médecins expriment également une certaine lassitude du tout-technique, de la médecine morcelée, fragmentée et déshumanisée. La médecine générale leur permet de renouer avec la clinique, avec le colloque singulier, dans le cadre d’un examen plus libre et autonome du patient. »
Opération séduction
Outre les caractéristiques inhérentes à la médecine générale, la filière universitaire et les représentants syndicaux ont oeuvré pour que celle-ci bénéficie d’une plus grande reconnaissance dans l’offre de soin. Notamment avec la mise en place de la spécialité en 2009 et, plus récemment, la réflexion autour d’une quatrième année d’internat comme pour toutes les autres spécialités. La loi de santé de 2016 a, par ailleurs, recentré le système de santé autour du médecin traitant et engagé le « virage ambulatoire ». En d’autres mots : le défi des prochaines années sera celui des maladies chroniques, et le médecin généraliste aura un rôle clé et spécifique dans la coordination des soins. « L’évolution de l’offre de soins vers plus d’ambulatoire peut rendre le métier jusqu’alors dévalorisé plus attractif », estime Frédéric Pierru. D’autant que la revalorisation est aussi financière, notamment avec le passage de la consultation de 23 à 25 euros en 2017 ou la rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp).
Des dispositions ont également été prises pour encourager les stages en libéral et découvrir la pratique au plus près du terrain. Depuis 2006 – mais les modalités pratiques datent de l’arrêté de juin 2009 –, les stages sont obligatoires en médecine générale libérale pour les étudiants de deuxième cycle. « Ce stage est souvent l’élément déclencheur d’une vocation chez les externes, souligne Roxanne Hellandsjö-Prost, présidente de l’Association nationale des étudiants de médecine de France (Amnef). Comme il n’existe pas de référentiel de médecine générale, il nous est difficile, avant ce stage, de nous rendre compte de ce qu’implique cette spécialité, d’autant que les premières années nous sommes surtout à l’hôpital. » Ce que confirme Marianne Cinot : « Rencontrer ce mode d’exercice tôt dans les études est un facteur très important pour le choix de la spécialité et participe à sa visibilité. » Un choix favorisé aussi par l’augmentation du nombre de stages en médecine générale. D’ailleurs, l’Isnar-IMG porte, avec l’Anemf, la charte d’accueil des étudiants en santé dans tous les territoires, signée en mai 2019, pour encourager les stages en ambulatoire.
L’humain avant l’argent
« Ceux qui s’installent en libéral sont ceux qui y ont goûté tôt, renchérit le Dr Stéphane Landais, ancien MG et secrétaire général de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF). Ils se rendent compte que cet exercice est gratifiant. » Les stages leur permettent aussi d’être confrontés très tôt à la gestion administrative « lourde » qu’implique ce mode d’exercice – et dénoncée depuis de nombreuses années par les praticiens. « Il faut le savoir mais il faut aussi s’en affranchir, soutient Stéphane Landais. On ne peut pas réduire le métier aux contraintes administratives. Pendant les stages, les jeunes se rendent aussi compte qu’il s’agit d’un métier humain et enrichissant. C’est ce qu’il faut mettre en avant. »
Ce n’est pas le Dr Patrick Laine, MG depuis 35 ans à Saulnot (Haute-Saône), qui dira le contraire. À 69 ans, il aurait dû partir à la retraite il y a quatre ans déjà. L’opération séduction de la médecine générale ne le concerne que de loin. « Je ne parviens pas à trouver de remplaçant souhaitant s’installer », regrette cet ardant défenseur de la médecine générale libérale. Il a tout essayé, jusqu’à mettre une annonce sur leboncoin pour céder gratuitement sa patientèle. Personne ne s’est manifesté. Il est aussi l’auteur d’une pétition visant à demander aux jeunes MG d’effectuer leur première année professionnelle en territoire sous-médicalisé. Aujourd’hui, il est partagé entre le désir d’arrêter sa pratique et l’impossibilité d’abandonner ses patients âgés. « Cette responsabilité me fait continuer, explique-t-il. Je ne peux pas me contraindre à les abandonner. » Pour lui, la promotion de la médecine générale devrait être intensifiée : « Nous sommes le parent pauvre de la médecine, alors que nous sommes le pilier de départ. D’après moi, si le modèle ne séduit pas, c’est notamment en raison de l’absence d’aide pour la protection sociale ou les charges administratives. »
« La vision du métier a changé, les jeunes médecins, hommes comme femmes, veulent un équilibre entre leur vie professionnelle et leur vie personnelle, fait savoir Laure Dominjon. Cela ne veut pas dire qu’ils travaillent moins mais qu’ils s’organisent différemment. » Stéphane Landais estime que les aides à l’installation en libéral sont antinomiques de ce mode d’exercice. « Entreprendre est par nature risqué, explique-t-il. Mais il est vrai que le modèle économique proposé aux jeunes ne correspond pas à leurs attentes. Ils sont favorables à un exercice mixte libéral et salarié, et souhaitent travailler sans avoir à se presser. »
Un récent sondage mené auprès des internes et des remplaçants(2) démontre d’ailleurs que les aides financières ne constituent pas un facteur prédominant à leur installation. Ce qui motive le plus ? La proximité familiale (pour 60 % des remplaçants et 61 % des internes) et la présence de services publics (57 % et 62 %) mais aussi un réseau de transport et l’attachement au territoire. « Les jeunes médecins souhaitent s’installer dans des territoires disposant d’une organisation de santé en place afin de bénéficier de support pour leurs soins mais aussi de services, de transports, et pouvant offrir une activité professionnelle à leur conjoint », rappelle Marianne Cinot. L’attirance vers les zones rurales et semi-rurales – 87,8 % des internes de MG y sont favorables(3) – est présente à condition que celles-ci offrent des réponses à leurs attentes. Par exemple, l’Aveyron a mis des moyens pour valoriser son territoire : opération découverte du territoire, aides pour le logement et le transport, cellule d’accueil lors de l’installation pour favoriser les contacts entre confrères et pour aider les conjoints à trouver du travail. « Il faut travailler sur l’attractivité du territoire, tout ne se résume pas à l’argent », indique Laure Dominjon. L’Aveyron l’a compris. Aujourd’hui, il n’est plus une zone sinistrée.
Souplesse et coordination
La médecine générale s’exerce aussi désormais de manière collective. Et qui dit installation dit aujourd’hui coordination. Plébiscité par les jeunes mais aussi par les pouvoirs publics, l’exercice regroupé et coordonné prend la forme des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), des équipes de soins primaires (ESP), des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). « Lorsqu’il y a, d’un côté, l’hôpital bureaucratique et, de l’autre les cabinets libéraux isolés, les MSP et les centres de santé permettent aux médecins de sortir de l’isolement tout en offrant un exercice au sein d’une structure à taille humaine. Ce qui contribue à rendre le métier plus attirant », analyse Frédéric Pierru. Face à l’organisation de cet exercice coordonné, les jeunes souhaitent le maintien d’une certaine souplesse. Si la rémunération de la coordination est un argument supplémentaire en faveur de ce mode d’exercice, « l’organisation ne doit pas être rigide, prévient Marianne Cinot. Les professionnels doivent pouvoir construire leur réseau comme ils l’entendent et à l’échelle du territoire ».
Paul Le Meut, MG, a décidé il y a quelques années de déplaquer et de s’essayer à la médecine salariée. « Je n’ai pas arrêté l’exercice libéral par manque d’épanouissement dans mon travail mais par manque de considération des pouvoirs publics envers la médecine générale, explique l’auteur du livre Médecine générale : courage, fuyons ! publié en 2012. Et c’est toujours le cas. La médecine générale est considérée comme une variable d’ajustement, ce qui se traduit par de faibles financements dédiés à la spécialité. » Malgré tout, n’étant pas séduit par le salariat, il s’est installé de nouveau en libéral, seul, à Vezin-le-Coquet (Bretagne). Ce qui ne l’empêche pas d’exercer de manière coordonnée. « Notre métier est très beau dans la relation au patient, et je ne regrette pas d’y être revenu, reconnaît-il. Mais la situation avec les pouvoirs publics ne change pas, et j’ai l’impression que les jeunes médecins qui s’investissent dans les MSP ont surtout les désagréments des relations avec les ARS, donc beaucoup de contraintes et des intérêts limités. »
L’émergence des nouvelles structures de coordination ayant complexifié les démarches administratives avec le montage de dossier, les frustrations peuvent effectivement émerger au moment de l’installation : recherche de confrères avec lesquels engager des capitaux, dossiers à remplir pour monter les structures, démarches pour obtenir des financements… S’installer en libéral est souvent long et fastidieux. Les jeunes médecins plaident donc pour des formations à l’installation, un accompagnement à leur projet professionnel, à la gestion de l’administratif et à la comptabilité. Pour autant, seuls 19 % des internes envisagent le salariat(3). « Le fait d’être son propre patron, d’avoir la liberté de s’installer où l’on veut, avec qui l’on veut, selon les modalités que l’on entend, d’être libre de penser comment créer notre relation avec le patient et notre dynamique de soins avec les autres professionnels… Tout cela reste très attractif », lance Laure Dominjon.
Qu’ils aient 5, 10 ou 15 ans d’exercice, ils nous racontent ci-dessous ce qui les a séduit dans la spécialité.
Références :
1. « ECN 2019 : la médecine générale a la cote », www.egora.fr, 10 septembre 2019.
2. Enquête sur les déterminants de l’installation chez les internes, les remplaçants exclusifs et les installés, avril 2019 Cnom, Commission jeunes médecins.
3. Enquête Isnar-IMG sur les souhaits d’exercice des internes de médecine générale, 2011.
« Un médecin seul ne peut pas avancer »
Marie Brosset, 37 ans, MG en cabinet libéral à Miniac-Morvan (Bretagne) et salariée dans un centre de planification et d’éducation familiale.
« J’ai été remplaçante pendant cinq ans. Puis mon projet d’installation s’est déterminé, et j’ai choisi d’exercer au sein d’une structure pluriprofessionnelle car j’estime que, seul, un médecin ne peut pas avancer. On apprend beaucoup des autres, notamment des paramédicaux. Nous sommes en train de mettre en place une équipe de soins primaires, moins lourd à monter qu’une MSP. En parallèle, j’exerce comme salariée dans un centre de planification et d’éducation familiale. Financièrement, l’activité mixte n’est pas intéressante, mais mon objectif n’était pas financier. Je veux faire de la prévention auprès d’une population que je ne vois pas en libéral. »
« Je me vois davantage exercer comme une salariée »
Anaïs Breuil, 27 ans, MG au sein d’une structure de rééducation accolée à l’Hôpital européen de Marseille (Paca)
« Avant d’être diplômée, j’ai fait des remplacements en libéral. La médecine générale m’a plu, mais j’ai été confrontée au poids des charges et de la gestion administrative. Et surtout je n’ai pas aimé l’image que les patients peuvent avoir du MG libéral, qu’ils prennent parfois pour un commerçant et non un référent médical. J’ai donc voulu tester le salariat. Je suis aujourd’hui en contrat de travail intermittent dans une structure de rééducation. Je gère 65 patients avec deux médecins rééducateurs. Le salariat présente de nombreux avantages. Un bémol : sans pour autant être sous les ordres de quelqu’un, je ne gère plus mon emploi du temps comme je le souhaite. Malgré cela, je me vois davantage exercer en tant que salariée plutôt qu’en libéral. »
« Le confident au sein d’une société individualiste »
Pierre Frances, médecin généraliste depuis environ trente ans à Banyuls-sur-Mer (Occitanie)
« Ces trente dernières années, il y a eu de nombreux changements dans la prise en charge des patients : une plus grande efficience dans les prescriptions, plus de lisibilité par le biais de l’outil informatique (qui permet aux organismes sociaux de mieux connaître nos pratiques)… Nous sommes plus contrôlés, parfois harcelés, les patients sont plus demandeurs de soins et peuvent, dans certains cas, faire preuve d’une certaine agressivité lorsqu’ils souhaitent obtenir tout de suite une réponse à leur questionnement. Ce qui conduit à un burn out des soignants, qui ne savent souvent pas se protéger. La charge de travail administratif est plus importante car l’informatique ne remplace pas automatiquement le papier, sans compter la revalorisation des actes toujours en retard. Néanmoins, la notion de concurrence…
qui existait au début des années 1970 a disparu, et une plus grande sérénité permet aux praticiens de se serrer les coudes. Le médecin est devenu le confident indispensable au sein d’une société très individualiste. Nous sommes, et restons, l’un des piliers de la société. Cet élément demeure le maillon fort de notre engagement auprès de la population qui reconnaît souvent l’utilité de notre travail. C’est ainsi que de nombreux confrères travaillent de manière acharnée et se font happer par ce métier intéressant et valorisant. Les conséquences sont parfois désastreuses, notamment sur le plan personnel. Les jeunes générations ont bien compris qu’ils devaient se protéger, et c’est la raison pour laquelle je comprends qu’ils veuillent limiter leur temps de travail. Ils refusent de sacrifier leur vie privée au profit de leur carrière.»
« J’ai besoin d’échanger, de communiquer »
Barbara Trailin, 32 ans, MG en cabinet de groupe à La Chapelle-d’Armentières (Nord)
« Je me suis installée en février en cabinet de groupe avec trois autres MG et des paramédicaux. Je ne voulais pas exercer seule, notamment pour les patients, afin d’assurer la continuité des soins. Et j’ai besoin d’échanger, de communiquer. Pouvoir le faire avec des confrères, des infirmières, des kinés, c’est enrichissant. Il est vrai que j’aurais préféré une MSP pour construire un projet commun, mais c’était compliqué sur le secteur. Mes confrères ne sont cependant pas hermétiques à l’idée. »
« Je suis content d’aller travailler le matin »
Pierre de Bremond d’Ars, 32 ans, MG en centre de santé à Malakoff (Île-de-France)
« Je suis installé en centre municipal de santé, et j’apprécie de ne pas avoir à gérer l’administratif, l’Urssaf, les locaux… C’est aussi le temps qu’implique une installation en libéral qui m’a fait choisir le salariat. Tout est déjà en place. Je peux me consacrer aux soins, travailler au sein d’une équipe élargie. J’ai aussi accès à de la formation continue et développe d’autres compétences, notamment en informatique. Je suis content d’aller travailler le matin, et le soir je peux me consacrer à ma famille sans penser à ma compta. La contrepartie ? Je gagne moins d’argent qu’en étant en libéral. Mais j’ai plus de temps et de disponibilité d’esprit pour le dépenser ! »
« J’ai su que c’était fait pour moi ! »
Yohann Vergès, 33 ans, MG installé en collaboration, MSP de Rieux-Volvestre (Occitanie)
« Ce qui m’a poussé à choisir la MG libérale ? L’autonomie et la diversité qu’offre cette spécialité… bien que la gestion administrative et la gestion du temps sont une réelle contrainte. Dès que j’ai pu tester le libéral, j’ai su que c’était fait pour moi : suivre les patients dans la durée, constater l’évolution de leur situation… Le choix d’exercer en MSP s’est fait par hasard. Je remplaçais une MG isolée et bien que l’exercice me plaisait, je savais que je ne pourrais pas tenir le rythme de 40 à 50 patients par jour. J’ai fait un remplacement à la MSP de Rieux-Volvestre avant de m’y installer en collaboration. Le village est proche de mon domicile… et je n’exerce pas seul ! C’est agréable de pouvoir échanger, de se partager la permanence des soins ou d’avoir une coordinatrice. »
Source :
www.egora.fr
Auteur : Laure Martin
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