Le Président des Généralistes de la CSMF estime qu’il va falloir se retrousser les manches pour répondre aux exigences de la réforme. Si la tâche semble à portée de mains pour les hôpitaux, constitués en Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), elle sera autrement plus ardue pour les professions de santé libéraux qui devront composer un modèle structuré en Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS). Emmanuel Macron en veut 1000 d’ici la fin du quinquennat. Un énorme chantier.

Vous venez d’assister à une intervention de la directrice de la DGOS, Cécile Courrèges, autour de la réforme “Ma santé 2022”. Qu’en avez-vous retiré ?

Dr Luc Duquesnel. Je suis impressionné par l’action du gouvernement. Au-delà des effets d’annonce, tant pour l’hôpital public que pour l’ambulatoire, des réorganisations territoriales vont se mettre en place sans marche arrière possible, à court et moyen termes, qui vont restructurer complètement l’organisation de la santé dans nos territoires.

Aujourd’hui, à l’hôpital, nous avons des GHT qui sont très souvent à l’échelle d’un département avec une CME qui détient un certain pouvoir. Or, demain, va se mettre en place une CME de GHT qui pourra réunir 4, 5, 6 établissements de santé. On voit bien que le niveau de gouvernance de l’hôpital public est en train de changer totalement. On note aujourd’hui des différences d’implication car certains GHT sont plus avancés et plus matures que d’autres. Mais à terme, à l’échelon d’un territoire, c’est à dire le département, nous aurons un hôpital public en ordre de marche, avec un projet de santé territorial à l’échelon départemental. On peut se demander quelle sera la place des établissements de santé privés : ils devront se contenter de conventions avec ce GHT. Quant aux médecins généralistes et aux autres professionnels de santé, dans le meilleur des cas, je dis bien dans le meilleur des cas, ils seront constitués en CPTS. Or, à terme, on imagine mal qu’il puisse y avoir un projet territorial de GHT côtoyant des projets territoriaux de santé de CPTS et des contrats locaux de santé. On se dit que, finalement, l’acteur qui va couvrir le territoire à lui seul ce sera demain l’hôpital public.

C’est une rude hypothèse…

Ce type d’organisation peut entraîner des dérives énormes. A l’heure où l’on parle de virage ambulatoire et de la nécessité pour l’hôpital de confier certaines missions à l’ambulatoire, cette nouvelle organisation placerait le GHT en grand organisateur de la santé de nos territoires. Cela génère chez moi une grande inquiétude sur la difficulté que va rencontrer l’ambulatoire à s’organiser, vu les difficultés que nous vivons au quotidien pour travailler sur le territoire, nous médecins du premier et du deuxième recours, afin de répondre à la demande de soins alors que notre démographie est en baisse. Or, là, il faudrait qu’en même temps, nous soyons les organisateurs de notre territoire, amenés à construire des projets de santé et nous organiser entre nous, en inter CPTS éventuellement, pour exercer un contrepoids à l’échelon du territoire vis-à-vis du GHT… Là, je me situe à plus de 5 ans, mais voilà vers où l’on va. Et si nous ne sommes pas en capacité de le faire, qui va s’en charger ? Cécile Courrèges, la directrice de la DGOS, affirme que le GHT de l’hôpital n’a pas vocation à organiser la santé du territoire. Bien sûr, mais est-ce que ce n’est pas lui le seul qui sera en mesure de le faire ?

En plus, la réforme va à toute vitesse.

Oui, nous allons à très grande vitesse, tout va de plus en plus vite : les 9 chantiers, la loi, les ordonnances qui vont suivre… Je dirai que, par rapport à ce que nous avons pu vivre autour de la loi HPST de Roselyne Bachelot et la loi de modernisation du système de santé de Marisol Touraine, tout est en train de s’emballer. C’est impressionnant.

Avez-vous déjà vécu une période similaire ?

Non, jamais. La dernière fois que le monde de la santé a connu un tel bouleversement, cela concernait essentiellement l’hôpital et c’était la Loi Debré. Or là, nous nous trouvons dans une situation où, en même temps, la réforme touche le système hospitalier et l’ambulatoire, avec une logique : redonner une unité à tous ces mille-feuilles qui ont été créés au fil de l’eau, qui ne communiquent pas entre eux. Mais quels bouleversements !

La loi de réforme de l’Assurance Maladie de Philippe Douste-Blazy, en 2004, avait aussi cette optique : faire travailler ensemble les organisations en mille-feuilles ou tuyaux d’orgue. Mais il ne s’est rien passé…

Il y avait des freins. Aujourd’hui, au sein d’un GHT, des hôpitaux vont devoir abandonner certaines activités au profit d’autres établissements. Les hôpitaux n’auront pas le choix, même s’ils trainent les pieds, ils devront y aller. Il n’y aura plus de gouvernances d’établissements, mais une gouvernance de GHT.

Au niveau des GHT, il y aura une vision de politique de santé. Est-ce que nous, au niveau de nos territoires, professionnels de santé libéraux, nous allons pouvoir, ensemble, réfléchir aussi à un projet, de façon à pouvoir aller voir le GHT, discuter avec lui d’un projet de santé territorial commun ? Il s’agit d’un bouleversement radical alors que les préoccupations du terrain sont tout autres. Le décalage est énorme. D’ailleurs, l’incompréhension remonte du terrain mais aussi des personnels hospitaliers qui sont en grande souffrance, je les entends en consultation. Et en ambulatoire, les infirmières ont manifesté, les médecins généralistes sont de moins en moins nombreux avec des réponses de plus en plus complexes à apporter dans la prise en charge de leurs patients. Nous aurons à discuter demain d’un Accord Conventionnel Interprofessionnel CPTS qui les dépasse complètement.

Mais ils sont bien concernés par la mise en place d’assistants médicaux…

Oui, cela les dépasse moins, mais ils découvrent les conditions et le cahier des charges, qu’il ne faudra pas exercer seul, par exemple. Ils se disent alors qu’ils ne pourront pas en bénéficier. Comment expliquer qu’un médecin qui se retrouve seul, alors qu’ils étaient trois ou quatre il y a quelques années, n’aura pas droit à un assistant médical car il exerce seul ? Cela ne va pas être facile !

Les besoins au quotidien d’un médecin généraliste dans son cabinet vont être en total décalage avec les propositions de réorganisation gouvernementales, suscitant le risque d’une incompréhension totale. Les chantiers qui nous attendent sont énormes : des responsables de CPTS seront peut-être amenés à abandonner leurs cabinets libéraux pour assumer ces missions de politique de santé territoriale, aller voir les autres partenaires, les GHT, penser, discuter, échanger, coordonner…

Si nous nous sommes félicités dans un premier temps d’une réforme où le cadre ne nous était pas imposé d’en haut, laissant la liberté aux professionnels de santé libéraux de se réorganiser sur leur territoire, la temporalité de ces professionnels ne peut pas être la même que celles des hôpitaux. Ils ont besoin d’être accompagnés et d’obtenir des assurances sur la place qui sera la leur dans le système de santé demain.

Source : www.egora.fr