Tout faire pour restaurer l´attractivité de la médecine libérale, statut qui n´est plus choisi que par un jeune médecin sur dix : telle était la feuille de route confiée au Dr. Michel Legmann, président de Conseil national de l´Ordre des médecins (Cnom) par le président de la République en février dernier.

Le très court délai imparti à la mission a été respecté, et c´est une liste de propositions qui décoiffent, qui vient d´être remise au Chef de l´Etat. Parmi celles-ci : la création d´un statut de remplaçant, la suppression du contrat solidarité santé, la création de nouveaux métiers intermédiaires, l´amélioration de la protection sociale, etc.
L´objectif de cette mission n´a pas été « d´aboutir à un rapport supplémentaire sur l´organisation de la santé, mais à des propositions concrètes pour refonder la médecine libérale », explique le Dr Legmann dans un communiqué. Il précise également que « la mission a estimé qu´il était temps de profondément moderniser la médecine libérale ».
Dans cette perspective, elle a proposé un certain nombre de mesures qui s´articulent autour de trois axes : la formation initiale et continue, l´installation et les conditions d´exercice.
A Nicolas Sarkozy de disposer, dans le cadre du plan sur la médecine de proximité qu´il a promis de mettre prochainement en place.

I – La formation :

Formation initiale :
• Rendre obligatoire un stage de découverte de la médecine libérale en Pcem2, et des stages de formation à la médecine générale au cours du 2ème cycle
• Exiger deux semestres de stage de spécialisation en médecine générale en ambulatoire
• Créer la fonction de « remplaçant assistant » en médecine générale, avec compagnonnage. Avec plus de 10 000 praticiens aujourd´hui, leur proportion s´est accrue de 600 % en vingt ans. L´Ordre veut donner un statut à ces médecins, qui représentent un « nouveau mode d´exercice ».

La formation durant le cursus :
• Créer un parcours promotionnel pour les médecins libéraux : restauration de la notion de compétences et des passerelles entre spécialités au moyen de la VAE (validation des acquis de l´expérience) et du DPC (développement professionnel continu)

II – L´installation :

• Mettre en place un guichet unique placé sous la responsabilité de l´Ordre, en partenariat avec les ARS et l´université, où les postulants trouveraient toutes les informations et les aides nécessaires à leur installation
• Redonner une capacité d´initiatives aux médecins dans l´organisation de la santé sur leur territoire (prévention, dépistage, organisation des soins). L´Ordre recommande de supprimer l´obligation de déclaration des congés des médecins libéraux à l´administration, issue de la loi Hôpital, patients, santé, territoires (Hpst), qui est vécue comme une « mesure vexatoire ».
• Donner accès à l´enveloppe Migac (actuellement réservée aux hôpitaux publics) pour le financement des missions d´intérêt général et l´aide à la contractualisation,
• Supprimer le contrat solidarité santé. Innovation de la loi Hpst, cette disposition doit se mettre en place d´ici deux ans et impose aux médecins exerçant dans les zones de sur-densité médicale, d´effectuer quelques vacations par mois dans les zones sous denses, dans un cabinet de ville ou en dispensaire. Une amende peut être exigée en cas de refus. La mission Legmann préconise à l´inverse la mise en place de « mesures incitatives fortes ». En contrepartie d´un engagement volontaire pris par des praticiens d´exercer leur activité au moins 10 ans dans ces zones, ils devraient se voir reconnaître des avantages financiers significatifs (prime d´installation reconductible, financement de l´installation de personnels d´appui à l´exercice médical, exonérations fiscales…).

III – Les conditions d´exercice

• Favoriser les regroupements,
• Passer de la notion de médecin traitant à celle de structure traitante, ce qui sous-entend l´inclusion de tous les médecins dans le parcours de soins et le partage des informations médicales individuelles.
• Mettre en œuvre des possibilités offertes par la loi Hpst pour l´exploitation partagée des plateaux techniques par les médecins libéraux et hospitaliers,
• Favoriser l´intégration des médecins dans une organisation territoriale :
– Création de plateformes de services
– Implantation de l´université dans les pôles de santé
• Laisser assumer la continuité des soins par les médecins responsables de leur patientèle qui n´informent le conseil départemental de l´Ordre qu´en cas de difficultés
• Création de nouvelles fonctions : « assistant de santé » pour les coordonnées du patient, la gestion du matériel, les encaissements, et « coordonnateur d´appui » pour les tâches médico-sociales ou paramédicales (questionnaires, éducation du patient, biométrie, lien avec le secteur social, médico-social et sanitaire). Ceci pour permettre aux médecins de se recentrer sur leur métier de base alors qu´ils doivent assumer de nombreuses tâches non médicales.
• Moderniser les systèmes d´information
• Développer la télémédecine
• Améliorer la protection sociale (maladie, maternité, retraite), moins protectrice pour un libéral que pour n´importe quel salarié.
• Diversifier le mode de rémunération de l´activité libérale : paiement à l´acte, forfait et contractualisation,
• Diversifier les activités en favorisant l´exercice mixte : hôpital et activité libérale.

Les réactions ne se sont pas fait attendre : ce rapport « n´apporte que peu de solutions nouvelles et n´envisage aucune piste de financement », selon l´Unof (médecins de famille de la Csmf). Et le syndicat d´inciter les généralistes « à continuer d´appliquer l´accord de mars 2007 : le C à 23 euros et le V à 33 euros ».
Même tonalité désabusée du côté du SML, qui exprime même sa « profonde déception », essentiellement provoquée par le « manque patent de propositions immédiatement opérationnelles ». Le rapport Legmann ne serait alors qu´un « catalogue de vœux pieux et totalement consensuels. Rien qui ne soit à même de susciter l´élan qui fit si cruellement défaut à la médecine libérale, tant pour les candidats à l´exercice libéral, que pour les médecins installés », écrit le syndicat.

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