La croisée des chemins

Après vingt heures d’affilée de négociations, un certain de nombre d’avancées ont été obtenues.

Les difficultés financières de l’Assurance Maladie ne sont pas les mieux venues pour permettre un réel investissement dans une réforme qui se veut ambitieuse.

Cette réforme entérine ce que l’UNOF a toujours souhaité : un fonctionnement en réseau au lieu d’une filière.

En fait, la mise en musique des relations entre médecins qu’ils soient généralistes ou spécialistes, privés ou publics, telles qu’elles s’effectuent chaque jour, avec la valorisation de la fonction de chacun.

Le « réseau de fait » va devenir au fil du temps un modèle et une affirmation forte que nous restons dans la médecine dite « à la française ».

Le paiement à l’acte reste la rémunération essentielle des praticiens libéraux. La première étape du médecin traitant et de sa valorisation va s’adresser aux patients en Affection de Longue Durée.

Dans notre esprit, il ne s’agit que d’une étape, la mesure devra s’étendre progressivement aux patients hors A.L.D. qui nécessitent de la coordination (prise en charge postérieure à l’apparition d’une affection), mais aussi à ceux pour qui des actions de prévention et de santé publique peuvent permettre de diminuer les prises en charges de demain.

Tout est question de volonté. La volonté de chacun dans notre exercice.

Alors que les actes des généralistes infléchissent leur courbe de croissance, va-t-on avoir le courage de s’engager dans la maîtrise médicalisée comme nous l’avons fait pour la Visite à domicile ?

Les marges de manœuvre seront ainsi libérées, la parole des représentants plus forte et plus écoutée.

L’engagement de la profession ne nous a jamais effrayé car nous sommes convaincus que la grande masse des médecins de famille, attachée au respect que lui doit la société, souhaite aussi contractualiser avec cette même société pour assurer les soins hors des contraintes financières et sociales.

Le travail syndical de défense des intérêts professionnels ne s’arrêtera jamais. Les médecins demandent la franchise et comprennent les difficultés du moment.

Ils ont bien vu que la Loi de la République n’avait pas été faite contre eux et qu’elle offrait de vraies possibilités d’amélioration de leur rôle dans la délivrance des soins.

Nous aurons d’autres difficultés à combattre, d’autres atermoiements des tutelles à étouffer.

Mais, au moment où se concrétise dans une loi, dans un projet de convention, une demande que porte la CSMF, et donc l’UNOF, depuis plus de 10 ans, qui comprendrait que nous restions à l’extérieur ?

Docteur Michel COMBIER, Président


Point d’étape : les avancées et les difficultés

Après vingt heures de négociation, on ressort souvent avec les idées plus brouillées que claires.

Pourtant, après le séminaire de la semaine d’avant, les négociateurs avaient en leur possession un certain nombre de pistes.

Pour les généralistes, le médecin traitant reste le point central de la réforme. Son accompagnement doit permettre d’identifier le contenu de la fonction. La coordination que nous pratiquons chaque jour sera donc valorisée.

Et d’abord pour les plus malades : les patients en Affection de Longue Durée.

Il est prévu un acte incluant la coordination annuelle, versé au moment de l’anniversaire de l’entrée en A.LD., et d’un montant de 40 €.

Cela correspond à la prise en charge de 7 millions et demi de patients et à une moyenne de 6000 € par médecin en année pleine.

Est-ce négligeable ? Sans autre engagement que le travail habituel que nécessite ce genre de patient au fil de l’an. Les premiers versements s’effectueraient suite au choix du médecin traitant par le patient.

On voit que nous sommes parfaitement dans une maîtrise médicalisée, car aucune contrainte d’ordre administratif n’accompagne cette mesure (ni quota d’actes, ni tiers payant, ni obligation de prescription par patients, etc.).

Elle devra, au fil du temps, être étendue à d’autres patients pour permettre une visibilité parfaite du médecin traitant et de son rôle.


Un début de hiérarchisation : la consultation des 0-2ans

Les consultations des enfants de 0 à 2 ans seront majorées de 4 €.

Il s’agit là d’une demande forte vers une hiérarchisation des consultations et la prise en compte de la difficulté, de la longueur, de l’environnement familial pour certaines d’entre elles.

Certes, le périmètre en est encore étroit mais il existe une vraie démarche de valorisation du médecin de famille qui accède à la reconnaissance de son rôle dans la médecine de premier recours.


Il reste des points non abordés.

Des points sensibles demeurent en suspens.

Tout d’abord pour le tarif de la consultation.

Nous considérons que le fait de mettre une grande partie de l’investissement sur le médecin traitant est un choix de l’Assurance Maladie qui peut paraître plus structurant pour le médecin de famille.

Toutefois, il est indispensable que, d’ores et déjà, soit affiché le principe d’un bilan d’étape comportant une révision de la grille des honoraires.

Pour ce qui concerne les dépassements hors parcours de soins, il n’y a aucune raison que le médecin généraliste soit logé à une autre enseigne que les autres praticiens.

Pourra-t-il dans ce cadre user du D.E. ?

La Nomenclature des actes médicaux cliniques doit être rapidement mise en place.

Pour cela, il faut nommer le groupe ad hoc qui s’occupera de la méthodologie, et une date de fin de travaux doit être annoncée pour la mise en application.

Pour ce qui concerne les procédures conventionnelles, elles doivent être toutes contradictoires, permettre l’appel suspensif, et prédominer sur les mesures extra-conventionnelles qui font du directeur de la caisse un personnage omnipotent.

Enfin, dès que le décret modifié de la Permanence de soins sera paru, mettre en place un avenant tarifaire qui permettra de financer le système et de maintenir au plus près du terrain les accords déjà actés et de créer une nouvelle dynamique pour le volontariat dans les zones non encore pourvues.

Cette liste n’est pas exhaustive et il reste donc du pain sur la planche.

Tout ceci est la preuve de l’état de déliquescence dans lequel les anciens co-gestionnaires ont laissé le système après 10 ans de sape pour imposer une vision de la médecine qui n’est ni la nôtre ni celle de la majorité des médecins ni celle des Français, tous attachés à la liberté.


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Dr Guy Kurtzemann


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