1. Exposé des motifs :

La Permanence des soins est une mission d’intérêt général, déléguée au corps médical sur la base du volontariat selon le Décret 2003-880 du 15 septembre 2003, selon l’Article 77 du Code de déontologie et selon l’Arrêté et la Circulaire DHOS du 12 décembre 2003.

L’U.N.O.F., premier syndicat des médecins généralistes, souhaite sur cette base que soient donnés les moyens incitatifs suffisants permettant de répondre à la demande de soins non programmés en dehors des heures ouvrables des cabinets médicaux définis dans le Décret du 15.09.2003.

L’U.N.O.F. a souhaité, lors de son Comité Directeur de décembre 2003, établir une plate forme nationale de la Permanence de soins. A partir de ce travail collectif, chaque département pourra établir son projet et en demander le financement, dans le cadre organisationnel, juridique et financier défini.
Les représentants locaux de l’U.N.O.F. devront s’appuyer sur ce cadre pour faire évoluer leur dossier départemental.

Le but de la Permanence de soins libérale n’est pas de créer un espace concurrentiel à l’offre fournie à la population dans les heures ouvrables des cabinets médicaux ni de répondre à des demandes abusives venant soit de la population soit d’autres organisations de permanence n’ayant pas régulé leur accès.
Pour cela, la Permanence des soins doit s’appuyer sur une régulation médicale libérale prenant en compte la spécificité de la médecine de proximité et la permanence des soins, différente de l’Aide Médicale d’Urgence qui nécessite des moyens lourds et adaptés et une permanence constante.

L’enjeu de cette organisation en terme de Santé Publique doit faire prendre conscience aux décideurs des organismes financeurs de la nécessité d’accompagner cette nouvelle structuration de l’offre de soins libérale.

2. Cadre organisationnel juridique :

Les médecins participant volontairement à cette Permanence des soins devront si possible se regrouper dans une association Loi de 1901 au sein de laquelle les syndicats médicaux représentatifs seront incorporés avec voix consultative et/ou décisionnelle.
Cette association départementale (type A.M.U. = Association Médicale des Urgences) permettra d’assurer l’organisation, la gestion et l’évaluation de cette Permanence de soins.
Un protocole d’accord devra être rédigé entre cette association et les partenaires institutionnels (DDASS, Préfecture, URCAM, CPAM, SAMU, établissements hospitaliers, ARH, financeurs mutualistes ou privés etc.).

3. Mode de fonctionnement :

L’organisation de cette permanence des soins doit s’articuler autour d’un binôme complémentaire comportant la régulation médicale et les médecins effecteurs de terrain dans leurs cabinets médicaux, ou éventuellement dans des maisons médicales de garde.
Elle prendra en compte les différentes composantes de la Permanence des soins, médecine libérale générale et spécialisée, plateaux techniques publics et privés, professionnels de Santé assurant une permanence de soins (infirmiers, pharmaciens, kinésithérapeutes, transporteurs sanitaires, etc.).

• 3.1 La régulation médicale :

La régulation médicale s’effectue au sein d’un C.R.R.A. (Centre de Réception et de Régulation des Appels).
Les départements disposant d’une régulation ancienne au sein d’un C.R.R.A. libéral type 15bis pourront maintenir leur activité.
La création d’une régulation se fera en relation avec le Centre 15 départemental (SAMU).
Pour prendre en compte des données démographiques particulières, cette régulation pourra être commune à deux départements, voire même être mutualisée régionalement.

La fonction du médecin régulateur libéral volontaire est définie par une convention, établie entre l’association départementale de la permanence des soins et le Centre Hospitalier, siège du SAMU départemental, après avis déontologique du Conseil de l’Ordre Départemental des Médecins, selon les règlements en vigueur.

La rémunération pérenne des régulateurs se fait sous la forme d’honoraires et sera au minimum de 60 € net / heure en 2004.
Elle devra tenir compte du surcoût de la Responsabilité Civile Professionnelle, pris en charge par le médecin régulateur au statut libéral.
La rémunération ne pourra stagner au-delà de 12 mois. Une négociation annuelle tarifaire obligatoire aura lieu. Elle devra permettre, entre autres, d’étudier précisément les conséquences de la fonction sur la responsabilité civile des médecins régulateurs.
L’U.N.O.F., dans le cadre de la Permanence de soins, privilégie un mode d’exercice libéral et un paiement par honoraires. Cet exercice pourra de même se pratiquer dans le cadre de Groupement de Coopération Sanitaire.
Pour des raisons locales et à titre exceptionnel, et avec l’accord des médecins de l’association, d’autres modes de rémunération pourront être envisagés.
Les frais de déplacement du médecin régulateur libéral, pour assurer sa mission, seront rémunérés selon le barème des IK sans abattement kilométrique.

Les récentes expérimentations montrent que la régulation médicale libérale s’effectue habituellement :

 la nuit de 20h à 24h,

 le samedi après midi de 14h à 20h,

 le dimanche et les jours fériés de 8h à 20h.

Le Cahier des charges départemental définira précisément les modalités horaires en tenant compte de la pertinence du maintien à certaines heures d’une permanence téléphonique libérale en fonction de relevés d’activité.
Ce cahier des charges pourra envisager une activité entre 00h et 08h si l’activité habituelle le justifie et/ou si les médecins de l’association désirent assurer ces plages horaires.

Le médecin régulateur libéral devra être informé des différentes options de prise en charge y compris celles fournies par la médecine libérale spécialisée de proximité ou de plateau technique.
Il devra s’astreindre à un respect de la charge de travail des médecins effecteurs (voir ci-dessous) et à la pertinence du recours à la consultation médicale.

• 3.2. Les Effecteurs :

Les effecteurs volontaires assurent l’accueil des patients en dehors des heures d’ouverture des cabinets libéraux définis selon le Décret du 15 septembre 2003.
Cet accueil est régulé en amont dans le cadre de la régulation médicalisée ci-dessus décrite.
L’objectif n’est pas de créer une nouvelle offre de soins visant à supplanter au sein de la population l’offre actuelle diurne.
Cet objectif doit s’inscrire dans le cadre d’une réflexion au sein du sous comité médical du CODAMUPS sur une éventuelle mutualisation des moyens des services d’urgences des hôpitaux, des SAMU et SMUR, de la garde libérale.
Ainsi, il peut sembler coûteux financièrement et en moyens humains de proposer lors de périodes où la demande de soins est très faible (la nuit de 0H à 6H entre autres) que ces 3 offres de soins persistent. Ceci est tout particulièrement vrai pour les zones affectées par une démographie médicale déficitaire et pour les zones couvertes par SOS-Médecins. Le Cahier des charges départemental définira cet objectif.
L’effecteur fait préférentiellement des consultations et éventuellement des visites selon les conditions négociées par les associations départementales de la Permanence des soins et finalisé, par exemple, dans un référentiel de régulation.
La mission des effecteurs est basée sur le Code de déontologie.

Le niveau de l’astreinte des médecins effecteurs doit être suffisant pour permettre :
soit d’avoir la possibilité de prendre un repos compensateur le lendemain en cas de forte activité pendant la garde,
soit de garantir une rémunération minimale au médecin ayant une très faible activité en garde,
soit de rémunérer un remplaçant pour assurer une permanence dans des secteurs isolés afin de libérer les médecins de ce secteur.

• 3.2.1. les Effecteurs Fixes :
  Ils exercent en consultation dans un cabinet médical libéral ou éventuellement dans une Maison Médicale de Garde (M.M.G.).

Les récentes expérimentations montrent que les horaires habituellement admis sont les suivants :

 La nuit de 20h à 24h.

 Le samedi après midi de 14h à 20h.

 Le dimanche et jours fériés de 8h à 20h.

Le Cahier des charges départemental définira précisément les modalités horaires en tenant compte de la demande de soins, de l’offre en médecins libéraux, des contraintes de sécurité individuelle du médecin (et de tout autre personnel intervenant dans le cadre de la permanence de soins) et des évaluations périodiques faites par l’association départementale de garde.
Ce cahier des charges pourra envisager une activité entre 00h et 08h si l’activité habituelle le justifie et/ou si les médecins de l’association désirent assurer ces plages horaires.

La rémunération se fait sous forme d’honoraires de façon pérenne et sera au minimum de 60 € net par heure en 2004, y compris le samedi après-midi, augmentée par le paiement à l’acte.
La rémunération ne pourra stagner au-delà de 12 mois. Une négociation annuelle tarifaire obligatoire aura lieu. Elle devra permettre, entre autres, d’étudier précisément les conséquences de la fonction sur la responsabilité civile des médecins effecteurs.

• 3.2.2. les Effecteurs Mobiles :

Leur mission est d’assurer les consultations en dehors des périodes d’exercice des effecteurs fixes et les très exceptionnelles visites à domicile incontournables « médicalement justifiées » régulées sur les secteurs géographiques définis par l’association départementale de garde et avalisés par le CODAMUPS dans le cadre du Cahier des charges départemental. La mise à la disposition de véhicules sanitaires pour amener les patients au lieu de consultation doit permettre de concourir à un objectif prioritaire qui est un nombre de visites tendant vers zéro. La mission de l’effecteur mobile n’étant pas de passer son temps dans un véhicule, ni d’être un « éclaireur » du SAMU, ni de répondre à des visites à domicile non médicalement justifiées.

Ils peuvent être basés soit au cabinet médical de garde soit à leur domicile soit à la Maison Médicale de Garde. Ils assurent une permanence aux heures définies par le Cahier des charges départemental.

Outre le paiement des actes effectués, l’effecteur mobile percevra une indemnité correspondant à sa charge de travail et à la pénibilité de sa mission. Cette indemnité devra être versée sous la forme d’honoraires et sera au minimum de 60 € net par heure en 2004, y compris le samedi après-midi, sauf la tranche horaire de 0h00 à 6h00, où elle sera au minimum de 80€ net de l’heure en 2004. La rémunération ne pourra stagner au-delà de 12 mois. Une négociation annuelle tarifaire obligatoire aura lieu. Elle devra permettre, entre autres, d’étudier précisément les conséquences de la fonction sur la responsabilité civile des médecins effecteurs.

Afin de pouvoir assurer sa mission en toute sécurité, le médecin effecteur mobile devra pouvoir être assisté à sa demande par les forces de police ou de gendarmerie là où le besoin s’en fait sentir.

En raison de l’agrandissement de la taille des secteurs d’intervention, des moyens techniques supplémentaires pourront être mis à la disposition des médecins effecteurs (véhicule équipé de GPS, accompagnant, etc.)

4. Formation :

Médecins régulateurs et effecteurs devront bénéficier d’une formation rémunérée, dans le cadre de la formation continue des médecins libéraux en vigueur, mais aussi par d’autres formations, validante et reconnue. Ces dernières pourront s’articuler avec les formations hospitalières.

5. Financements :

L’organisation d’une régulation en amont de tout recours à un médecin (ou tout autre professionnel de Santé) va entraîner une économie importante, tant en terme humain que financier.
D’autres mesures, telles qu’une information et une éducation de la population, seront indispensables afin de responsabiliser les patients quant au bon usage de la permanence des soins et de la nécessité de consulter le plus possible leurs médecins traitants aux heures d’ouverture habituelles des cabinets médicaux.
Ces mesures d’information et d’éducation, elles aussi source d’économies, sont de la responsabilité de l’Etat, aidé de la CNAMTS, des collectivités locales et des différents partenaires institutionnels.
Les médecins libéraux s’engagent à assurer à leur niveau l’information et l’éducation de leur patientèle.
L’exemple récent de la Visite à domicile et de l’Antibiothérapie montre qu’une information conjointe des différents acteurs permet l’acceptation par la population d’une démarche rationnelle. Celle-ci induite dans le cas de la permanence de soins par des réalités démographiques incontournables n’en est que plus essentielle et aisément compréhensible par les patients.

L’U.N.O.F. souhaite la mise en place d’une Nomenclature pour les tâches spécifiques des médecins, qu’ils soient régulateurs ou effecteurs, dans la Permanence de soins.

Le financement nécessaire de la Permanence de Soins devra faire intervenir toutes les parties prenantes dans sa réalisation à savoir les Caisses d’Assurance Maladie, Régionales et Nationale, l’Etat en tant que financeur public mais aussi les Collectivités Locales (Conseils Généraux, Communes et communautés de communes…), les assureurs complémentaires (mutuelles et assurances privées).
La réforme de l’Assurance Maladie qui se dessine pourra définir les différentes prérogatives de chacun dans ce financement.
Des mesures transitoires pourront permettre de débuter. Les initiations locales dépendront de la volonté des financeurs de répondre à l’attente de la population et des médecins.

La gestion de ces financements sera assurée par l’association départementale des gardes.
La pérennisation des financements devra être assurée notamment celle des Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville qui, au-delà de 2006, date de leur extinction, devront être généralisés à l’ensemble du territoire par le transfert aux organismes cités ci dessus.

Dans le cadre d’un futur statut social et fiscal du médecin généraliste, pourront être intégrées la non imposition et la non prise en compte dans le calcul des charges sociales, des revenus issus de l’exercice de la Permanence des soins, mission d’intérêt général, comme c’est le cas pour les sapeurs pompiers volontaires.

Une fois cette Permanence de soins validée et financée, une nouvelle sectorisation peut être élaborée dans le cadre du sous-comité médical du CODAMUPS, avec la participation de l’association départementale de garde. Elle devra prendre en compte les données géographiques et démographiques ainsi que l’offre de soins existante.

6. Démographie et permanence de soins :

Certaines régions présentant de réelles difficultés démographiques, les médecins libéraux, qui ne sont en rien responsables de cet état de fait, ne doivent pas subir la conséquence de cette situation.
Le surplus de travail lié à la permanence de soins ne doit pas mettre en danger les médecins libéraux et leurs patients.
Les réquisitions ne sauraient être un moyen de gestion de la pénurie, en accroissant les horaires de travail, déjà très importants pour l’activité normale dans cette population médicale.
Ces mêmes observations s’appliquent dans les zones où la sécurité des praticiens n’est pas garantie.

7. Conclusion :

L’U.N.O.F., par cette plate forme Nationale qui peut être déclinée dans chaque département en fonction des spécificités locales, a donc défini les conditions nécessaires pour un bon fonctionnement de la permanence des soins de la médecine libérale faisant appel à des médecins volontaires.

L’U.N.O.F. appelle tous ses délégués départementaux siégeant dans les CODAMUPS, à refuser toute nouvelle sectorisation tant que l’organisation de la Permanence des soins et son financement ne seront pas mis en place.

L’U.N.O.F. attend que chacun prenne conscience de la volonté du corps médical libéral de demeurer un partenaire respecté, assurant une tâche pénible, supplémentaire d’une charge de travail déjà importante, et de plus en plus exposée.

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