PROJET UNOF 2007
Introduction
L’exercice médical libéral de la spécialité de médecine générale
1. Exercice libéral : souplesse et facilité d’adaptation
2. Rémunération :
· Acte et forme de paiement :
paiement à l’acte et hiérarchisation
prises en charges forfaitaires
niveau de base et niveau supérieur
· Autres formes de paiement
· Secteur d’activité
· Modes de paiement
3. Environnement professionnel :
· Secrétariat – aide à la pratique
· Informatisation
· Tâches administratives
· Regroupement – démographie médicale :
regroupement entre médecins
regroupement avec les autres professionnels de santé
· Délégation de tâches
4. Permanence des soins :
5. Le parcours de soins :
· coordination médecin spécialiste en médecine générale – médecins des autres spécialités
· périmètre de l’A.L.D.
Formation Médicale Continue et Evaluation des Pratiques Professionnelles
Dossier médical personnel
Avantages sociaux – retraite
Evolution de l’exercice médical au fil du temps.
Introduction :
L’évolution sociétale actuelle, le désir d’un bon nombre de médecins spécialistes en médecine
générale de vouloir accomplir un exercice médical différent, l’accession de la médecine générale au
rang des spécialités en 2007 ont conduit l’UNOF à proposer un projet dont le but est d’accompagner
ce changement.
Il doit permettre d’intégrer les nouvelles générations, mais aussi de prendre en compte l’existant,
dans sa diversité, tant au niveau de l’exercice que des modalités d’installation.
La médecine générale assure les soins de premier recours. Elle assure les soins au patient dans sa
globalité et sa spécificité, en exerçant un rôle diagnostique et thérapeutique. Elle coordonne les
soins avec les autres médecins et les professionnels de santé, et en fait la synthèse. Elle assure la
prévention, individuelle et collective, l’éducation pour la santé, la santé publique, actions qu’il faut
développer dans l’exercice actuel.
La médecine générale s’inscrit dans le cadre de l’exercice libéral.
Cet exercice se caractérise par :
la liberté de choix du patient et du médecin
la liberté d’installation
la liberté de prescription-
le paiement à l’acte
et la liberté d’entreprise.
Ces grandes lignes sont pondérées par les évolutions professionnelles et les nouvelles pratiques.
Les modifications de ces principes fondamentaux doivent être acceptées par les professionnels et
reposer sur leur adhésion. Le projet de l’UNOF prend en compte ces évolutions et souhaite en faire
une richesse et une offre complémentaire pour les médecins spécialistes en médecine générale
actuels et à venir, en ayant toujours comme principe l’égal accès aux soins pour tous.
L’exercice médical libéral de la spécialité de médecine générale
1. Exercice libéral : souplesse et facilité d’adaptation.
L’exercice libéral est la réponse la plus souple et la plus adaptée aux besoins de premier recours
de la population.
Il permet de préserver l’indépendance et la liberté de choix des patients et des médecins.
Son mode d’organisation évolue au fil du temps et doit aussi prendre en compte la qualité de vie
et de travail des médecins spécialistes en médecine générale. Ceci influe sur les modes de
rémunération, sur l’environnement professionnel, sur les relations avec les autres professionnels
de santé, sur la permanence des soins.
Le contenu de l’exercice libéral se redéfinit donc au fil du temps en fonction des besoins de la
population, de l’évolution sociétale et des desiderata des médecins, preuve supplémentaire de
son adaptabilité.
2. Rémunération :
· Acte et forme de paiement
Paiement à l’acte et hiérarchisation :
Le paiement à l’acte doit rester majoritaire particulièrement pour tout ce qui concerne le soin.
Jusque là, le tarif de la consultation était forfaitaire et unique, l’UNOF défend une
hiérarchisation des actes cliniques en trois ou quatre niveaux, avec une hiérarchie des tarifs,
permettant de mettre en avant la rémunération du contenu plutôt que la spécialité de
l’effecteur.
Cette hiérarchisation doit mettre en évidence, aux côtés des actes des autres disciplines
médicales, les actes de médecine générale qui sont la spécificité de notre spécialité.
Des facteurs modificateurs liés à l’âge du patient, au déplacement, au cadre d’exercice
(urgence par exemple) se rajoutent au montant de l’acte. Il en est de même de l’adressage
ou de l’avis d’expertise.
Prises en charge forfaitaires
L’activité du médecin spécialiste en médecine générale ne se limite pas à l’acte, en présence
du patient. Il remplit des rôles de prévention, de santé publique, de coordination et de
synthèse, qui peuvent se dérouler avec ou hors la présence des patients.
Ce travail doit être
correctement rémunéré, car utile au patient. Le paiement peut en être forfaitaire dans sa
partie transversale ; la rémunération doit être proportionnelle à la charge de travail afin
d’éviter toute tentation de capitation.
La rémunération «médecin traitant » allie à la fois le paiement forfaitaire des tâches
effectuées par le médecin spécialiste en médecine générale dans le cadre du suivi du
patient, parfois hors de sa présence, et les consultations rémunérées à l’acte autant que de
besoin. Cette forme de prise en charge doit être étendue à d’autres groupes de la population
afin de rendre plus efficient en terme de santé publique le travail du médecin traitant.
En l’état actuel de la population médicale, l’UNOF est opposée à l’instauration d’un forfait
généralisé sur toute une patientèle. Cela créerait de fait des clientèles captives, instaurerait
une concurrence entre médecins, bloquerait la liberté d’installation des jeunes confrères et la
liberté de choix des patients.
Niveau de base et niveau supérieur
Le niveau de base de la consultation du spécialiste en médecine générale ne peut être
différent de celui des autres spécialités.
La consultation de premier niveau du médecin spécialiste en médecine générale s’effectue
au cabinet. Dans certaines circonstances, elle s’effectue au domicile du patient majorée
d’une indemnité de déplacement.
La lettre V doit disparaître.
Le tarif des consultations de niveau plus élevé doit être un ou des multiples de la valeur de la
consultation de base afin de préserver la proportionnalité au fil des modifications du tarif de
l’acte de base.
Les niveaux supérieurs ont pour but de rémunérer correctement les prises en charge
complexes, en recentrant le médecin spécialisé en médecine générale sur son corpus de
compétence.
Cette rémunération hiérarchisée doit accompagner l’augmentation des
affections chroniques, liées au vieillissement des patients et à la complexité de la prise en
charge.
A acte égal, aucune différence de rémunération entre médecins spécialistes en médecine
générale ne doit exister. Ainsi, la cotation C x 2 est vouée à se fondre dans la nomenclature
clinique et repose sur la notion d’adressage et d’expertise. Uniquement prévue pour les
médecins ayant le DES de médecine générale, elle doit s’étendre à tous les médecins
spécialistes en médecine générale, au même titre que les autres spécialistes, marquant par
là la prise en compte des acquis de l’expérience.
· Autres formes de paiements :
Le salariat est une forme de rémunération qui attire volontiers les jeunes générations, qui
l’ont connu lors de leur formation, et plutôt de manière favorable par rapport à leur aînés.
Ces derniers sont dans un environnement différent, correspondant à des investissements
immobiliers (souvent obstacle aux regroupements), avec des équilibres financiers reposant
uniquement sur le paiement à l’acte.
Une solution serait de permettre une mixité de rémunération pour les jeunes générations afin
de leur permettre, dans un premier temps, de pouvoir participer à l’activité libérale soit à
temps partiel soit dans le cadre de la permanence des soins, par exemple, et de poursuivre
une activité salariée, pour une activité autre que la spécialité de médecine générale, en
attendant un choix de vie professionnelle plus définitif.
Le propre du côté libéral de notre activité est de rechercher le plus de souplesse possible
pour permettre une adhésion à ce mode d’exercice.
La nécessaire solidarité entre génération sur laquelle repose la retraite nécessite l’adhésion
de tous les confrères à l’exercice libéral.
Il faut éviter un recours à la contrainte de la part des tutelles dont d’ailleurs le salariat pourrait
être le bras armé (voir les problèmes de nominations et de mutations dans la fonction
publique).
Les hôpitaux locaux, dont l’activité médicale est assurée la plupart du temps par des
médecins spécialistes en médecine générale libéraux, doivent évoluer pour devenir attractifs
pour les jeunes générations qui y trouveront une activité partielle salariée (en sus de leur
activité libérale).
La capitation, quant à elle, serait une manière de diminuer le nombre d’actes.
Elle entraîne
de fait un conflit d’intérêt entre le patient et le médecin, ce dernier étant mieux rémunéré par
acte moins il voit le patient.
L’UNOF préfère, par la hiérarchisation, obtenir sur une patientèle donnée une
diminution globale du nombre d’actes avec une rémunération majorée en fonction du
contenu. Associée à la prise en charge des tâches transversales par des
rémunérations différentes telles celles du médecin traitant, cette hiérarchisation doit
permettre de stabiliser la charge de travail, éviter la course à l’acte, et permettre un
niveau de revenu compatible avec le niveau de formation et le temps de travail.
Elle
doit garder le médecin spécialiste en médecine générale dans sa sphère de
compétence et en préserver le périmètre.
· Secteur d’activité :
Le secteur d’activité actuel de la majorité des médecins spécialistes en médecine générale
est le secteur 1.
L’arrivée, par le biais de la spécialité, de chefs de clinique en médecine générale va ouvrir
des droits à l’accès au secteur 2 pour ces médecins.
Le secteur 2 doit être maintenu pour les médecins spécialistes en médecine générale qui ont
fait ce choix et qui exercent dans ce cadre conventionnel depuis des années.
Toute nouvelle modification légale sur les secteurs conventionnels (tel le secteur optionnel)
doit pouvoir être accessible à tous les médecins spécialistes en médecine générale au même
titre que les autres spécialistes.
· Mode de paiement :
L’UNOF reste attachée au paiement direct par le patient.
Hors les cas prévus par la loi (Couverture Maladie Universelle, accidents de travail, maladies
professionnelles, actes techniques onéreux, urgences etc.), l’UNOF souhaite que le tierspayant
soit possible dans les cas de difficultés sociales particulières du patient.
Cette
possibilité doit être abordée par le médecin et le patient dans le cadre du colloque singulier.
L’UNOF n’est pas favorable à une généralisation du tiers-payant, de gestion complexe et
pouvant favoriser le consumérisme médical. Elle préfère réserver ce mode de paiement à la
permanence de soins, par exemple, pour faciliter la rémunération du médecin impliqué.
Il faut
remarquer qu’à cette occasion, il est encore difficile de faire le tiers-payant sur la partie
complémentaire.
3. Environnement professionnel :
· Secrétariat – aide à la pratique
L’UNOF souhaite que la rémunération du médecin spécialiste en médecine générale lui permette
de fournir une prestation globale de qualité au patient. Cela repose sur une organisation du
cabinet médical avec un secrétariat performant permettant au médecin de se centrer sur l’activité
de soins.
Le blocage des honoraires des médecins spécialistes en médecine générale a entraîné
un décrochage entre le vrai coût de la pratique et le montant unitaire de l’acte.
Ceci incite les médecins à réduire les frais inhérents à ce secrétariat.
La rémunération de la pratique doit tenir compte du service supplémentaire apporté au patient
par une organisation performante du cabinet.
Le temps libéré par une organisation performante du cabinet contribuera à la résolution du
problème de démographie déficitaire et permettra de dégager du temps pour l’évaluation des
pratiques comme pour la formation médicale continue.
· Informatisation
L’arrivée des nouvelles technologies et du dossier médical personnel (tel que définit plus loin)
doit être encouragée dans les cabinets médicaux de médecine générale.
Reposant sur une formation adaptée et un équipement performant, l’axe principal doit en être la
qualité des soins et l’amélioration du confort de travail des professionnels.
Elle ne doit pas
transformer le médecin en opérateur de saisie de données médicales.
Le fond d’action conventionnelle doit oeuvrer dans ce sens.
Les autorités doivent influer sur la communicabilité entre les différents logiciels, qu’elles ont
laissé se développer de façon anarchique.
Une solution doit être trouvée pour les médecins se
trouvant avec des logiciels orphelins ou non édités par les leaders du marché.
Toute évolution matérielle liée aux modifications de protocole de télétransmission doit être à la
charge de la caisse dès le premier euro.
· Tâches administratives
Les tâches administratives extra-conventionnelles prennent de plus en plus de place.
Enumération non exhaustive : certificat COTOREP, APA, de sports, de scolarité, etc.
Il faut clarifier là aussi le rôle du médecin spécialiste en médecine générale et aucune nouvelle
tâche ne doit être acceptée sans l’accord des médecins et sans une rémunération attenante.
Pour ce qui concerne la simplification administrative conventionnelle, elle est en cours et doit
être développée.
Elle doit reposer sur une dématérialisation des différents formulaires, et sur la
diminution des demandes des Caisses. Ces dernières ont la fâcheuse habitude de considérer le
rôle de médecin traitant d’un point de vue uniquement administratif.
Les instances conventionnelles paritaires doivent veiller à ne pas alourdir ces demandes,
souvent inutiles et variables au gré des lubies tutélaires.
· Regroupements – démographie médicale
La démarche, qui consiste à chercher des solutions aux problèmes de démographie médicale
rencontrés sur certaines zones du territoire français, doit exclure toute mesure coercitive. Seules
les mesures incitatives sont de nature à donner envie aux médecins spécialistes en médecine
générale déjà installés de continuer leur exercice dans ces zones et inciteront les jeunes
médecins à les rejoindre.
Le regroupement des médecins a été présenté comme une des solutions à l’amélioration des
problèmes de démographie médicale. Il ne peut être exclusif. Il peut être accompagné par les
tutelles (assurance maladie, collectivité locale, etc.) quand ces dernières souhaitent fournir une
réponse adaptée aux besoins de la population. Il doit s’appuyer dans les zones rurales sur les
hôpitaux locaux afin d’améliorer le confort d’exercice et la qualité des soins.
Une étude précise et dynamique des besoins sanitaires doit permettre de préciser les zones
déficitaires.
Parallèlement, doivent être étudiées les zones dites « fragiles » qui, du fait de la
démographie mais aussi de l’âge des médecins et des conditions géographiques, vont
rapidement poser problème, et qui doivent bénéficier d’aides spécifiques anticipant la pénurie
attendue. Les acteurs de terrain (professionnels de santé, collectivités locales et tutelles)
doivent être impliqués dans la définition de concept de fragilité. Au moins une fois par an, un
état des lieux des zones déficitaires et/ou fragiles devra être effectué au sein des MRS en
concertation avec tous les acteurs (syndicats, URML, URCAM et ARH).
Afin d’éviter le risque de dispersion des initiatives et de concurrence intra-départementale
pouvant devenir préjudiciable en terme d’aménagement du territoire et aggraver ainsi les
inégalités dans l’accès aux soins, il est primordial de définir à quel niveau doit être entrepris la
démarche. L’échelon départemental semble le plus approprié.
regroupement entre médecins :
Il doit reposer sur la volonté des professionnels. Ils doivent alors être aidés dans leur
projet, en veillant que cela n’entraîne pas une augmentation individuelle des charges et
que le rapport bénéfice – coût soit favorable.
Ce regroupement peut s’entendre sous différentes formes, qu’elles soient légales ou
logistiques, selon l’approche des professionnels.
L’unité de lieu ne doit pas être une condition sine qua non sous peine de voir beaucoup
de projets échouer du fait d’un changement trop brutal des habitudes de chacun.
La règle de fonctionnement doit être le travail coopératif permettant la mise en commun
des moyens et des dossiers, en ayant pour but l’intégration facile dans cette organisation
de nouveaux professionnels de manière totale ou partielle, ou l’attirance de médecins
remplaçants, le tout dans un cadre favorable.
regroupement avec les autres professionnels de santé :
La mise en commun de locaux, de moyens et autres éléments, avec les autres
professionnels de santé doit aussi reposer sur la volonté commune d’adapter une
réponse à une situation particulière, sur des projets bâtis en collaboration entre les
différents partenaires.
La possibilité pour les différentes professions d’intervenir de manière continue, partielle
ou occasionnelle dans des locaux dédiés peut être une réponse apportée aux
populations, tout en prenant en compte les problèmes démographiques des
paramédicaux, au moins aussi sévères que ceux des médecins.
La loi doit évoluer afin de permettre à ces regroupements de s’adapter aux différentes
formes que peuvent prendre les contrats d’association.
Elle doit aussi protéger dans le cadre des Sociétés d’Exercice Libéral (SEL) d’une
intrusion de capitaux extérieurs à la profession (évolution voulue par la Communauté
Européenne).
La création de pôle de soins réunissant les professionnels est la première réponse aux difficultés
actuelles. L’organisation en un seul lieu est souhaitable, mais dans certaines situations elle peut
reposer sur d’autres formes de coopération aidée en cela par les moyens modernes de
communication, pouvant aller d’un réseau informatique à distance jusqu’à la télémédecine.
· Délégation de tâches
Tout en restant fermement attachée au rôle central du médecin spécialiste en médecine
générale, l’UNOF envisage que soit mise en place une politique de délégation de tâches avec
les autres professionnels de santé, ayant pour centre le cadre de compétence de chacun.
Cette délégation doit être négociée entre les instances représentatives des professionnels de
santé dans les cadres légaux existants, en veillant à respecter le médecin spécialiste en
médecine générale dans la médecine de premier recours, qui constitue le coeur de la spécialité.
La délégation de tâches ne doit pas être seulement vue comme une solution aux problèmes
démographiques mais comme une promotion de chacune des professions dans son secteur de
compétence.
Cette évolution doit entraîner une valorisation en miroir des actes propres à chaque profession
qui passe par la nomenclature des actes adaptée pour tous les professionnels.
4. Permanence de soins :
Pour les libéraux, elle repose actuellement sur une triade incontournable : volontariat, régulation
et astreinte rémunérées.
Son organisation est mise en place avec le concours non exclusif des médecins spécialistes en
médecine générale libéraux.
La permanence de soins représente en plus de leur activité quotidienne un effort supplémentaire
des médecins spécialistes en médecine générale pour rendre service à la population. Seul le
volontariat, désormais inscrit dans la loi, permet de maintenir un niveau de réponse adapté, et
surtout permet un niveau démographique suffisant dans les zones en difficulté.
L’échelon départemental d’organisation semble le plus pertinent. Il peut s’étendre à deux
départements ou à une région pour répondre à des spécificités démographiques et/ou
géographiques.
Une association départementale de permanence de soins est nécessaire pour l’organisation de
terrain.
Fixées par décret, les plages horaires de la permanence des soins viennent depuis le décret
n°2006-1686 du 22 décembre 2006 (JO du 28 décembre 2006) de se voir adjoindre, selon la
volonté du préfet, le samedi après-midi, les ponts et jours entre deux jours fériés.
L’UNOF
réclame la prise en compte du samedi matin au même titre que le samedi après-midi. Ceci doit
répondre à des problèmes démographiques spécifiques dans des zones déjà qualifiées de
fragiles, au-delà des zones actuellement en difficulté.
A toute plage de permanence des soins doit correspondre une astreinte rémunérée pour le
médecin effecteur et une régulation médicalisée de préférence par un médecin libéral, habitué à
l’exercice de la médecine générale de proximité.
La régulation doit être connectée avec le centre 15 et être le premier maillon de la chaîne de
mutualisation des moyens dans ce cadre. La formation des médecins libéraux à la régulation
des appels est indispensable.
Une régulation efficace permet une prise en charge de qualité.
La consultation au cabinet médical de garde, ou à la maison médicale de garde, doit être la
règle. Le déplacement du patient doit être recherché, y compris par les moyens de transport
sanitaires habituels, sur décision du médecin régulateur. Des outils (telle que la prescription
téléphonique par fax ou par E.Mail, etc.) doivent faire partie de la panoplie du médecin
régulateur, toujours dans le but d’un allégement du travail des médecins de permanence sur
le terrain.
Devenue mission de service public, la permanence de soins, dans sa phase
« régulation», doit bénéficier des garanties assurantielles liées à ce nouveau statut.
Le médecin effecteur exerce dans un secteur géographique compatible à une réponse de
niveau suffisant en terme de qualité, dans un confort d’exercice maximum, tant pour la
population que pour le professionnel. Il reste dans le cadre de la permanence des soins,
différent de l’aide médicale urgente, sauf à souhaiter devenir médecin correspondant du
SAMU, avec des droits et devoirs différents.
Les Maisons Médicales de Gardes sont une évolution permettant un meilleur confort
d’exercice de la permanence de soins, associée à une meilleure visibilité pour la population.
Toutefois, afin d’éviter un biais de destination, l’accès à la maison médicale de garde doit
être régulé. Elles constituent une solution intéressante, pas forcément universelle, et ne
doivent pas devenir au fil du temps une offre concurrentielle aux cabinets libéraux de
médecine générale.
Pour cela, leurs heures d’ouverture doivent coïncider avec celles de la
permanence des soins.
Les hôpitaux locaux peuvent permettre en ruralité d’asseoir la permanence de soins sur des
moyens, assurant une qualité d’exercice pour des médecins parmi les plus sollicités. Les
rémunérations entre ces deux fonctions de permanence de soins (libérale et de l’hôpital
local) doivent pouvoir être cumulées pour valoriser ces activités spécifiques, souvent
éloignées du lieu d’exercice du médecin intervenant.
La rémunération de la permanence de soins doit être suffisante.
La régulation est actuellement rémunérée 3 C de l’heure. L’évolution de la rémunération
tiendra compte de facteurs modificateurs liés à la pénibilité et à la charge de travail.
Cette
rémunération ne peut être inférieure à celle de l’activité normale du médecin lors de ses
consultations les jours ouvrés, à temps de mise à disposition identique.
L’expérience montre que la plage horaire du dimanche matin correspond au nombre d’appels
les plus nombreux et, par conséquent, la charge de travail y est la plus importante.
Des
moyens financiers et organisationnels seront nécessaires afin de répondre aux impératifs de
sécurité et de pertinence de la réponse. Suivant les problématiques locales, des postes
supplémentaires de régulation libérale, négociés localement, devront pouvoir être
accessibles.
L’astreinte doit être revalorisée régulièrement. La périodicité et le niveau de cette
revalorisation doivent être déterminés conventionnellement. Elle doit dans des cas de
regroupements de secteurs pouvoir être mutualisée en fonction des projets locaux et de
l’investissement des professionnels.
La majoration des actes régulés doit rester la règle.
Le fonctionnement de l’organisation départementale libérale de permanence de soins doit
être pris en charge de manière pérenne de même que la rémunération des médecins qui
participent à ce fonctionnement.
L’évolution de la permanence de soins doit tenir compte de l’évolution démographique de la
population médicale. L’astreinte de 0h-8h doit pouvoir faire l’objet d’accords locaux de
mutualisation avec les services existants, publics ou privés, permettant sa disparition en fonction
des réalités du terrain.
La permanence de soins doit intégrer aux côtés des médecins spécialistes en médecine
générale et des médecins spécialistes les autres professionnels de santé libéraux en
collaboration avec les structures publiques et privées assumant cette fonction.
L’information de la population fait partie de l’organisation de la permanence des soins. Elle est
une véritable éducation à l’utilisation des services de garde. Elle doit permettre un recours
adapté aux moyens mis en place par les autorités sanitaires.
La garde administrative ne relève pas de la permanence des soins.
5. Le parcours de soins :
Le parcours de soins a pour but d’organiser le système de soins français afin d’apporter la meilleure
réponse au problème posé par le patient et ainsi d’essayer d’évaluer les besoins de santé de la
population (à différencier de la demande de soins qui elle est infinie).
Créé avec une certaine souplesse, il a permis, dans une approche de liberté de choix du médecin,
d’obtenir un véritable plébiscite des patients envers les médecins spécialistes en médecine générale
français pour assumer la tâche de médecin traitant.
De ce fait, le médecin traitant doit être médecin spécialiste en médecine générale : c’est une logique
confirmée par la pratique.
Pour l’UNOF, le parcours de soins doit permettre aux médecins spécialisés en médecine générale
d’être le médecin de la synthèse et de la coordination des soins pour laquelle il a été formé, mais
aussi le médecin du soins de premier recours qui permet de répondre de manière performante tant
en terme de qualité que de rapidité aux besoins de son patient.
Pour accomplir cette double tâche, le médecin spécialiste en médecine générale est au centre d’un
réseau organisé autour du patient avec les intervenants des autres spécialités autant que de besoin
et des autres professionnels de santé, avec pour les cas les plus lourds, une coordination active
permettant la meilleure prise en charge. A terme, l’institution du dossier médical personnel sera
l’outil de la synthèse et de la circulation de l’information.
Le parcours de soins nécessite une information des patients et une adhésion des professionnels
pour allier efficience et meilleur rapport coût qualité.
Les moyens doivent suivre pour permettre au médecin spécialiste en médecine générale traitant
d’effectuer cette double tâche.
La prise en charge individuelle de premier recours repose sur le paiement à l’acte.
La tâche transversale de coordination peut être rémunérée sous une forme forfaitaire.
La hiérarchisation des actes cliniques permet d’adapter la rémunération à l’investissement
intellectuel et technique du médecin clinicien.
L’investissement du médecin traitant dans les tâches de synthèse que sont la prévention et les
actions de santé publique représente une des évolutions incontournables de notre profession.
Loin des idées habituellement admises, l’UNOF considère que le paiement à l’acte doit garder une
place dans cette démarche afin de quantifier l’action vers l’individu, associé à un paiement forfaitaire
pour la synthèse globale de l’action dans la population. Il en est de même pour le maintien à
domicile des patients les plus lourds.
· Coordination médecin spécialiste en médecine générale – médecins des autres
spécialités
L’organisation en réseau issue du parcours de soins a pour but de permettre à chacun des
praticiens d’exercer dans sa sphère de compétence.
Le rôle de coordination du médecin spécialiste en médecine générale traitant améliore les relations
avec les médecins des autres spécialités.
Le médecin traitant est le plus apte à identifier les besoins des patients en terme de recours à la
médecine d’organe ou de fonction.
Pour ce faire, il doit rester celui qui oriente le patient et qui facilite la prise en charge et l’orientation
des patients rentrés dans le réseau de proximité soit pour une action ponctuelle soit pour des soins
de durée plus longue.
Une fois cette démarche entreprise, la relation entre les différents acteurs
repose sur l’information de chacun et sur une prise en charge commune du patient.
Le médecin, d’autres spécialités que la médecine générale, intervient dans son champ de
compétence dans le cadre du parcours de soins à la demande du médecin spécialiste en médecine
générale traitant.
Il l’informe de ses conclusions et utilise les moyens adéquats pour répondre aux
besoins du patient.
La qualité de la relation entre les divers intervenants est une étape primordiale d’une prise en
charge adaptée tant au point de vue médical qu’au titre du juste soin.
Le but de l’organisation actuelle est que chacun exerce dans son champ de compétence avec une
rémunération suffisamment incitative pour éviter la tentation d’intervenir à un niveau différent,
souvent inférieur à celui de sa formation.
· Périmètre de l’ALD :
Les prises en charge les plus lourdes concernent essentiellement mais pas exclusivement les
patients en affection de longue durée. Avec le vieillissement de la population et la pénétrance dans
ces tranches d’âge des affections les plus graves, le périmètre de ces affections ne va faire que
croître.
Un forfait annuel médecin traitant, majoré pour les ALD complexes (à définir parmi les actuelles)
sans remise en cause du paiement des actes effectués, permettra la prise en charge de situations
complexes où le médecin traitant assure en continu un rôle de coordonnateur entre le patient, sa
famille et les professionnels de santé.
Le rôle du médecin spécialiste en médecine générale est essentiel, d’autant plus que le maintien à
domicile entraîne une amélioration de la qualité de vie du patient et, en cas d’hospitalisation, facilite
le retour précoce dans l’environnement familial.
Formation médicale continue et évaluation des pratiques professionnelles :
Le syndicat est tout à fait dans son rôle en valorisant la formation médicale continue et l’évaluation
des pratiques professionnelles.
Il défend les professionnels en anticipant les demandes de la société vis-à-vis d’eux.
Cette évolution
résulte d’un mouvement dans les pays occidentaux pour la reconnaissance des médecins dans leur
cursus post universitaire.
Les récentes règles concernant la formation médicale continue sont claires et exigeantes. Leur
application est très dépendante de l’investissement des tutelles sur ce chantier.
L’organisation doit répondre à des critères de faisabilité dans le cadre de l’activité médicale, et
permettre au médecin une rémunération correspondant au manque à gagner professionnel ou à la
possibilité de remplacement.
La mise en place d’un chèque formation annuel incluant le financement
de la formation et du dédommagement du praticien pour perte d’activité peut être une solution à une
formation incitative et pérenne.
L’évaluation des pratiques professionnelles fait partie de la loi et devient une obligation.
Son
organisation doit rester strictement professionnelle (par des pairs et non par la faculté) afin que les
confrères ne l’envisagent pas comme une remise en cause permanente de leur diplôme, de leur
compétence et de leurs acquis de l’expérience, majeurs en médecine générale praticienne.
Les Unions Régionales de Médecins Libéraux, de part leur fonctionnement professionnel et
démocratique, sont les plus aptes pour mener à bien cette tâche et pour en valider la pertinence, le
médecin étant libre de la méthode d’évaluation.
Démarche qualité par excellence, devant s’articuler avec la formation médicale continue, l’évaluation
des pratiques professionnelles est une chance pour la profession d’obtenir une reconnaissance
supplémentaire.
Elle doit à terme représenter pour les médecins engagés dans cette démarche une
amélioration de leur rémunération.
Dossier médical personnel :
Le dossier médical personnel est un outil de la coordination des soins avec son corollaire parcours
de soins.
Son déploiement ne sera pas simple. Il demandera un investissement intellectuel et logistique
important aux médecins spécialistes en médecine générale traitants.
Il ne saurait se faire :
sans une rémunération adaptée de niveau suffisant afin que son institution ne représente
pas un coût supplémentaire pour le professionnel.
sans une simplicité de saisie et d’utilisation
sans que le masquage des informations par le patient ne fasse l’objet d’un cadre légal
précis ôtant toute responsabilité du praticien
sans que le secret médical ne soit strictement respecté.
Avantages sociaux – retraite :
Les médecins conventionnés bénéficient d’avantages sociaux dépendant étroitement de leur
engagement à une modération du prix de leurs actes.
Ces engagements durent depuis les débuts des contrats conventionnels.
L’ASV (avantage supplémentaire vieillesse) est subséquent du statut de médecin de secteur 1 aux
tarifs opposables.
Sa poursuite parait la solution la plus raisonnable afin de maintenir une retraite
décente aux professionnels de santé bénéficiant de ce statut.
L’UNOF est opposée à un remplacement de ce système par un système de capitalisation, du fait de
la volatilité d’une telle démarche qui passe d’un cadre collectif et obligatoire à un cadre individuel et
facultatif. Il serait irresponsable de refuser une prise en charge au 2/3 des cotisations telle qu’elle
s’exerce actuellement.
Des aménagements sont à prévoir vu l’évolution démographique, aménagements qui doivent
impliquer l’investissement des caisses d’assurance maladie, l’alternative étant en cas de refus des
Caisses une forte augmentation des honoraires opposables.
Evolution de l’exercice médical au fil du temps :
Les récentes évolutions encouragent à la modestie en terme programmatique. La règle d’or doit être
la souplesse dans l’évolution des propositions sur l’organisation professionnelle.
L’exercice médical va subir des modifications importantes du fait des enjeux démographiques.
Garder les médecins en exercice aussi performants en allégeant leur charge de travail devenue
dans beaucoup de régions démentielle, permettre une intégration des jeunes générations avec un
modèle d’organisation de travail différent de celui de leurs aînés, semblent être une gageure.
Seule
la souplesse de l’exercice libéral peut permettre une adaptabilité suffisante.
A condition que les
moyens investis soient suffisants, non point uniquement pour améliorer la rémunération directe des
professionnels, mais bien pour accompagner les indispensables restructurations organisationnelles.
La médecine générale libérale est à la croisée des chemins. Pour rester attractive, elle doit évoluer ;
pour rester efficace, elle nécessite des médecins bien dans leur métier pour l’exercer pertinemment.