.Synthèse du Rapport BERLAND 2005.
. Les 15 Propositions de l’UNOF.
Commission démographie de l’UNOF
Les membres de la commission :
Dr Claude BERRARD
Dr Gérald GALLIOT
Dr Elisabeth ROUSSELOT-MARCHE
Dr Nicolas SAINMONT
PREAMBULE
Le rapport du Professeur Yvon BERLAND de mai 2005, Président de l’Observatoire National des Professions de santé, dresse le tableau actuel de la démographie médicale sur le territoire national, ainsi que sa projection dans l’avenir et définit un certain nombre d’incitations à l’installation des médecins dans les zones déficitaires.
Devant cet état des lieux préoccupant, l’UNOF souhaite que le sujet de la démographie médicale devienne prioritaire. L’UNOF souhaite que soient enfin définies des propositions concrètes et que celles-ci soient suivies rapidement de leurs applications.
Des incitations devront être trouvées pour inciter les médecins en voie d’installation d’aller dans les zones défavorisées démographiquement mais aussi des incitations particulières pour les médecins installés afin de les y maintenir.
Il convient bien évidemment de déterminer puis d’appliquer les critères de définitions des zones déficitaires, c’est une des attributions des nouvelles M.R.S. (Missions Régionales de Santé).
Les critères jusque là choisis sont de deux sortes :
Les critères principaux : densité médicale et âge des médecins (plus de 55 ans),
Les critères accessoires médico-sociaux : âge de la population, pourcentage de patients en ALD, pourcentage de patients en CMU.
Ces critères sont complémentaires et doivent être associés.
1) UN PEU DE DEMOGRAPHIE :
Au 1er janvier 2004, il y a sur notre territoire 203.487 médecins dont 99.646 omnipraticiens et 103.841 spécialistes. Entre 2000 et 2004, le taux de croissance annuel était de 1,2%.
Le nombre des médecins n’a jamais été aussi élevé en France. Les problèmes actuels de démographie sont liés à leur répartition.
La densité moyenne à ce jour est de 340 médecins pour 100.000 habitants répartie en 166 omnipraticiens et 173 spécialistes.
Il existe d’importantes variations de cette densité suivant les régions :
Dans un ordre décroissant, les régions à forte densité sont :
Ile de France (426), PACA (417), Languedoc-Roussillon (377), Midi Pyrénées (367) puis l’Aquitaine (354) et la Corse (353).
Dans un ordre décroissant les régions à plus faible densité sont :
La Picardie (256), le Centre (268), la Haute Normandie (270), la Basse Normandie (275) puis la Champagne-Ardenne (276) et les Pays de Loire (278).
Il existe une différence Nord-Sud indéniable, différence qui se révèle être encore plus importante pour les spécialistes.
D’autres critères sont utilisés en dehors de la densité médicale. Il s’agit :
du nombre de médecins de plus de 55 ans,
l’âge de la population (plus de 75 ans),
l’accès aux soins primaires (distance),
critères médico-sociaux tels que le pourcentage d’ALD, de CMU.
2) REFLEXIONS SUR LA DESERTIFICATION MEDICALE :
Il faut dans l’avenir prévoir une réduction conséquente de l’offre de soins et par contre une demande accrue des besoins de soins.
Les régions qui présentent un nombre plus élevé de zones déficitaires en omnipraticiens sont le Centre, les Pays de Loire et les DOM.
Les zones dites «fragiles» et en «difficulté» apparaissent être les zones rurales peu peuplées. La population concernée par les zones en difficulté représente de 0,6 à 4,1% (suivant les critères) de la population Française. Il s’agit donc en fait d’un faible pourcentage de notre population.
Toujours est-il qu‘il existe un risque sérieux pour demain. Ce risque est lié à la diminution croissante de l’offre de soins et aux aspirations des professionnels, déjà installés ou nouveaux diplômés.
La diminution de l’offre de soins est liée :
au Numerus Clausus qui avait été réduit de façon drastique il y a 10 ans,
à l’augmentation importante du nombre des médecins qui cesseront leur activité (retraite),
– à la féminisation : en 2025, les femmes représenteront 52% des médecins en activité. A l’heure actuelle, les femmes assurent une activité moindre (70%) que celle des médecins hommes. Même si ce pourcentage d’activité ira en augmentation dans les années futures, il risque de ne pas permettre la couverture de la demande de soins,
au vieillissement du corps médical : en 2015, l’âge moyen du médecin en activité sera de 50,6 ans, il est de 47,9 ans à ce jour ( 45,7 ans pour les femmes et 49,2 ans pour les hommes). Les médecins font partie des professions de santé présentant la part la plus importante de praticiens âgés de 55 ans et plus. Toujours en 2015 : 44,5% des médecins auront plus de 55 ans (ils étaient 20,3% en 2002).
à l’augmentation du temps de travail : il est de 51h par semaine en 2001 et de 58h en 2005.
La modification du comportement des professionnels, et en particulier des jeunes médecins :
L’écoute des jeunes médecins montre qu’ils ne veulent plus d’exercice isolé (rejet de l’isolement intellectuel, souhait de préserver une qualité de vie personnelle et familiale). Il existe une installation de plus en plus tardive des jeunes généralistes (augmentation de la durée des remplacements). Les jeunes médecins appréhendent l’exercice actuel en ambulatoire et souhaitent une meilleure organisation de la permanence des soins.
En outre, le choix de vie professionnelle est dicté par des choix de vie personnels et familiaux, les jeunes médecins veulent travailler différemment que leurs aînés, même si l’intérêt pour la profession reste entier.
Les jeunes médecins rejettent l’activité en zone rurale et périurbaine. Le rejet des zones péri-urbaines est lié à la détérioration du tissu économique et social ainsi qu’à l’insécurité.
Le rejet des zones rurales est lié à l’isolement, à la nécessité d’assurer une permanence des soins très contraignante retentissant sur le cadre de vie. Les zones rurales sont peu propices au travail du conjoint et posent souvent des problèmes de scolarisation des enfants.
La féminisation, tendance naturelle et louable de la profession, majorera ces difficultés.
Un certain nombre des aspirations des jeunes confrères se retrouvent dans beaucoup des discours des médecins actuellement en place dans ces régions difficiles.
3) INCITATIONS A L’INSTALLATION DES MEDECINS DANS LES ZONES DEFICITAIRES :
A la lumière du Rapport BERLAND 2005, voici les incitations nécessaires au maintien et à l’installation des médecins dans les zones déficitaires dites « fragiles » et en « difficultés».
Il nous est apparu important de présenter ces incitations dans un ordre d’importance décroissante.
Permanence des soins
La réorganisation et le financement attractif de la garde médicale sont les conditions premières à l’installation des jeunes médecins. Le Décret du 07.04.2005 et l’Avenant n°4 à la Convention Nationale apportent des solutions encourageantes.
En vertu de l’article 108 de la Loi n°157 du 23.02.2005, les collectivités territoriales et leurs groupements peuvent attribuer des aides visant à financer des structures participant à la PDS, notamment des maisons médicales de garde.
Un nouvel avenant conventionnel devrait permettre de déterminer la rémunération de l’astreinte dans ces zones déficitaires. Il nous semble justifié que le montant des astreintes ne soit pas, dans ces zones, inférieur au double des astreintes définies par l’avenant n°4 à la nouvelle Convention médicale du 12 janvier 2005.
Le périmètre et le nombre des zones déficitaires devront être définis dans les plus brefs délais.
L’arrêt de la participation des médecins généralistes libéraux à la permanence des soins pendant la seconde partie de la nuit (0h-8h) s’avère être un critère incitatif incontournable du maintien et de l’installation des médecins généralistes en zones déficitaires.
Dans sa thèse intitulée « Place de la régulation médicale libérale dans la permanence des soins » soutenue le 27 juin 2005, Bérangère Clauzel fait la démonstration de l’importance de la régulation médicale libérale qui constitue la clé de voûte de la permanence des soins. C’est elle qui permet de diminuer de façon considérable la charge de travail du médecin effecteur.
La régulation libérale en centre 15 est un outil qui rend service à la population, au médecin libéral ainsi qu’au médecin hospitalier. Elle a certes un coût mais celui-ci est pour les caisses d’assurance maladie très nettement inférieur aux économies engendrées.
Le nombre des appels régulés par les médecins libéraux ne cesse de s’accroître depuis la création des Centres 15. Au fil du temps, il faudra augmenter la durée de la régulation libérale et le nombre de médecins régulateurs pour travailler dans des conditions optimales et assurer à la population un service fiable et de qualité.
Favoriser le financement de structures pluridisciplinaires regroupant médecins libéraux et autres professionnels de santé
Conformément à la Loi n° 93-1436 du 31.12.1993, la dotation de développement rural a pour objet de favoriser le développement économique ou social des collectivités rurales en subventionnant les projets d’investissement portés par les communautés de communes à fiscalité propre. Il revient au préfet d’arrêter les projets à subventionner.
L’investissement des collectivités locales (communautés de communes, conseils généraux et régionaux) nécessitera un financement des locaux « clé en main ». Il faut faciliter l’obtention de prêt d’Etat à des taux bonifiés comme dans l’industrie. Il faut apporter des aides pérennes à l’informatisation et au travail en réseaux, créer des incitations à la prévention dans le cadre de contrats de santé publique, enfin apporter des aides à la sécurisation des locaux.
Ces maisons médicales pluridisciplinaires ne sont pas des centres de santé. Il doit y persister un exercice exclusivement libéral.
Modifier les pratiques professionnelles
La mission « coopération des professions de santé » a analysé dans son rapport du mois d’octobre 2003 l’idée de redéfinir les missions des médecins, avec le souci qu’ils soient utilisés de manière optimale à leur juste niveau de formation. L’arrêté du 13.12.2004 a fixé les modalités de 5 premières expérimentations de « transfert de tâches et de compétences » qui ont donc débuté. Il faut attendre l’évaluation de ces expérimentations avant de pouvoir envisager le transfert de tâches et de compétences dans l’organisation future du système de soins de notre pays.
Il faudra assurer une Promotion des transferts de compétences ou des délégations de tâche vers les paramédicaux permettant alors de dégager un « temps-bonus » utilisable pour des actions de prévention et de FMC. Ceci permet également de valoriser l’activité professionnelle para-médicale la rendant ainsi plus attractive.
Mettre en place le statut de collaborateur libéral
Le statut de collaborateur libéral tant attendu a fait l’objet d’un amendement par la Commission mixte paritaire (Assemblée Nationale et Sénat) dans le rapport du 11 juillet 2005 (article 15). Les conditions et les modalités d’application du présent article font l’objet d’un décret en Conseil d’Etat après consultation des instances ordinales et des organisations professionnelles représentatives.
Le statut de collaborateur libéral devrait être, principalement dans les zones rurales déficitaires, un véritable tremplin à l’installation.
Le statut de collaborateur libéral doit devenir une forme d’exercice possible en étant le collaborateur d’un ou plusieurs médecins. Au sujet des spécialistes, il pourrait être le collaborateur de plusieurs médecins de la même spécialité.
Développer les incitations en matière d’exonérations fiscales et de charges sociales
Ces exonérations doivent intéresser les médecins déjà installés ainsi que ceux en voie d’installation.
Exonérer du paiement de l’impôt sur les bénéfices les quinze mille premiers euros gagnés.
Dans l’attente de la réforme prévue et tant attendue de la taxe professionnelle, il faut exempter pour une durée de 5 ans les professionnels de santé installés ou s’installant dans ces zones.
De la même manière, il faut exempter les professionnels de santé de taxe foncière pendant 5 ans.
Augmenter le plafond d’amortissement déductible des véhicules et modifier le barème fiscal en cas d’évaluation kilométrique au forfait, afin d’apporter un avantage équivalent.
Suppression de l’abattement de 12 Kms aller-retour lors du déplacement du médecin au domicile des patients.
Revalorisation de l’indemnité kilométrique.
Obtenir une déduction fiscale du trajet domicile-lieu d’exercice, sans abattement, ce qui permettra aux médecins d’habiter dans un lieu différent de son lieu d’exercice.
Diminuer les charges sociales (URSSAF, CARMF).
L’Amendement MENARD prévoit, dans l’Article 109 de la Loi L157 sur le développement des territoires ruraux du 23.02.2005, une exonération fiscale pérenne des astreintes à concurrence de 60 jours par an.
Enfin, permettre aux collectivités locales, qui achètent ou construisent des locaux qu’elles mettent à disposition des professionnels de santé, de récupérer la TVA.
Retraite
Financement pour les médecins installés en zone déficitaire désirant cesser leur activité et ayant un successeur d’un certain nombre de points de retraite annuel supplémentaire permettant sur le mode du volontariat une retraite anticipée non minorée à partir de 60 ans.
Majoration de 5 à 10 % de la retraite pour tout médecin ayant fait sa carrière en zone déficitaire.
Permettre sous certaines conditions (âge, santé, formation médicale) le remplacement des médecins des zones déficitaires par des médecins retraités.
Des mesures fiscales (diminution des charges sociales, retraite partielle) devraient faciliter la succession entre un médecin installé et un jeune confrère en instaurant une période de 2 ans de travail en commun.
Cette mesure favoriserait le passage à la retraite du médecin installé, calmerait l’anxiété à l’installation solitaire du jeune médecin et serait satisfaisante pour la patientéle devant le changement de médecin traitant.
Formation médicale continue
La FMC obligatoire et rémunérée doit être plus incitative. Augmentation de l’indemnité de 15C à 20C pour les médecins en zone déficitaire.
Il faut privilégier une FMC à la carte, ainsi que le e.learning. A cet effet, tout devra être mis en œuvre pour permettre un accès rapide à Internet dans les zones déficitaires.
Il faut que la FPC (Formation Professionnelle Conventionnelle) soit moins administrative et assouplie aux besoins réels de formation pratique sur le terrain.
Versement d’une prime à l’installation ponctuelle par l’URCAM (10.000 € par an sur 5 ans), Article 49 de la Loi du 13 août 2004 et L162-47 du Code de la sécurité sociale
En plus de toutes les incitations énoncées dans ce document le versement d’une prime non durable n’est pas suffisant. Il serait souhaitable qu’une prime permettant le maintien des médecins déjà installés en zones déficitaires soit envisagée.
Il faudrait augmenter de façon pérenne la valeur des actes médicaux (consultations, visites à domicile et tout acte de la nomenclature clinique et technique) des médecins généralistes installés et s’installant en zone déficitaire. Cela existe bien dans les DOM-TOM.
Au Québec, il existe une majoration des actes de 25% pour les généralistes et de 45% pour les spécialistes.
Autoriser les cabinets multi-sites, c’est-à-dire les cabinets secondaires
Ceux-ci sont désormais autorisés (Article 85 du Code de déontologie médicale, décret n°2005-481 du 17/5/2005). Le nouvel Article 85 permet au médecin d’exercer sur un ou plusieurs sites quand il existe une insuffisance de l’offre de soins préjudiciable aux besoins des patients ou à la permanence des soins. L’autorisation est donnée pour 3 ans renouvelables.
Ces cabinets permettent d’assurer une permanence de proximité, principalement en zone rurale où la population présente un pourcentage de personnes âgées supérieur à la moyenne nationale. La création ou le maintien d’une structure préexistante doit être sollicité et assuré en partenariat avec les collectivités locales (communes et communautés de communes). Ce type de cabinet peut également être incitatif pour les spécialistes qui pourraient alors exercer sur plusieurs sites.
Dans une évolution future, prévoir la possibilité de consultation multi-sites et non uniquement de cabinets multi-sites.
Augmenter, assouplir et régionaliser le numerus clausus
dans les facultés de médecine mais aussi dans les écoles de paramédicaux. Cette adaptation ne doit en aucun cas faire obstacle à la liberté d’installation. Le numerus clausus ne doit en aucun cas être un moyen coercitif, il doit au contraire être incitatif.
Le numerus clausus doit être augmenté progressivement (6200 en 2005 ; 7000 en 2006) mais son augmentation doit être régionalisée. Il parait ainsi plus logique d’augmenter le nombre des internes de 3ème cycle dans une faculté comme celle de Tours afin de créer des médecins dans une région démédicalisée comme la région Centre plutôt que favoriser PARIS ou la région PACA !
Les épreuves nationales classantes (internat pour tous) devraient également être régionalisées, et ne devraient pas donner plus de postes que de médecins inscrits.
Déterminer puis appliquer les critères de définition des zones déficitaires
Ces critères sont définis par les MRS, Mission Régionale de Santé, créées par la Loi du 13 août 2004. La Circulaire Mattei d’avril 2004 puis la circulaire DHOS/UNCAM du 14 janvier 2005 précise les modalités de définition des zones géographiques pour les aides à l’installation :
Le territoire devra comporter au moins 5000 habitants et
répondre à 3 des 4 critères suivants :
* une densité en médecins généralistes inférieure de 30% minimum à la moyenne nationale ( soit 3,6 généralistes pour 5000 habitants).
* Un volume d’activité annuel par médecin, pour au moins la moitié des médecins de la zone supérieure de 50% à la moyenne nationale (soit une activité supérieure à 7794 actes par an).
* « une accessibilité au médecin généraliste supérieure à un délai raisonnable » (abandon des 40 minutes).
La situation de chaque zone doit être ensuite examinée à partir des indicateurs suivants : pourcentage de la population de plus de 75 ans, proportion de la population qui bénéficie de minima sociaux (CMU), pourcentage de la population qui souffre d’une affection de longue durée (ALD), territoire classé en zone particulière (franche, revitalisation rurale).
De même sont associés les critères suivants : l’age du médecin (plus de 55 ans), la consommation moyenne de soins en médecine générale (consultations et visites), la féminisation, l’activité des médecins en zones limitrophes et enfin l’évolution de la population de la zone entre les 2 derniers recensements de 1990 et 1999.
Le chiffre de 7794 actes par an nous semble arbitraire et excessif car il n’est pas forcément compatible avec des soins de qualité et peut être le reflet d’une course à l’acte.
Il faut également que les MRS affinent le critère de la densité médicale en tenant essentiellement compte des médecins libéraux qui pratiquent la médecine générale et si possible en prenant en compte le temps partiel.
Devraient être exclus du comptage les acupuncteurs, ostéopathes, phlébologues et allergologues, les médecins à exercice particulier.
La prise en compte du temps partiel est aussi primordiale, 2 mi-temps ne font qu’un temps plein, or ce temps partiel va se développer de plus en plus avec la féminisation de la profession.
Ces critères doivent avant tout être régionalisés et s’adapter aux situations régionales et départementales.
Favoriser les remplacements des médecins exerçant dans les zones déficitaires
Les avantages prévus dans la Convention du 12.01.2005 pour le remplacement des médecins ruraux sont les suivants : versement d’une indemnité journalière de 300 € par jour dans la limite de 10 jours par an.
La condition d’engagement du médecin à effectuer 2 jours de FMC devrait disparaître.
Cette indemnité de remplacement devrait pouvoir être allouée aussi bien à un étudiant qu’au médecin installé qui assure occasionnellement (vacances) le remplacement d’un ou plusieurs confrères.
Encourager et rendre attractif les stages des étudiants dans les zones déficitaires
Dès le début des études médicales, il faut favoriser le contact avec la médecine libérale afin de faire connaître à l’étudiant ce qu’est l’exercice libéral.
Il faut créer, dès la deuxième année, « des stages d’observation » en cabinet médical libéral afin de redonner aux étudiants le goût pour la médecine générale.
Il faut augmenter le nombre des stages en cabinet de médecine générale surtout en zone rurale au cours du 2ème cycle des études médicales, obligatoire dans les textes mais toujours inexistant en pratique. Il faut augmenter le nombre d’actes cliniques et techniques dévolu au stagiaire. Il faut apporter les aides matérielles prévues (aide au logement, indemnité de déplacement) aux stagiaires du 3ème cycle qui effectuent leurs stages dans les zones déficitaires (articles 108 et 109 de la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux).
Il faut que les médecins « maître de stage » en exercice soient plus nombreux, formés, et suffisamment rémunérés pour accueillir les étudiants. Pour cela, il faut décentraliser la formation des maîtres de stage qui doit pouvoir se faire dans les hôpitaux de proximité.
L’UNOF souhaite que les associations de FMC soient associées à la formation des maîtres de stages en partenariat avec les CHU.
Octroyer une bourse aux étudiants qui s’engagent à exercer en zone déficitaire pendant une durée minimum de 5 ans
Une bourse d’études est attribuée par les collectivités territoriales à tout étudiant en médecine, à partir de la première année du troisième cycle, s’il s’engage à exercer comme médecin généraliste au moins 5 ans dans l’une des zones déficitaires (article 108-109 de la loi du 28 février 2005 relative au développement des territoires ruraux).
Par contre, il faudrait que le montant soit remboursé si le contrat n’est pas maintenu.
Développer les réseaux ville-hôpital
Pour une meilleure qualité de travail et de coordination des soins.
Assurer une aide au maintien des hôpitaux locaux de proximité, l’hôpital local est un lieu stratégique en milieu rural, il ne fonctionne le plus souvent qu’avec des médecins généralistes libéraux. Il nécessite une permanence des soins diurne et nocturne assurée par les médecins généralistes libéraux. L’hôpital local rencontre un franc succès auprès des jeunes médecins car il permet de rompre l’isolement dû à l’exercice libéral en campagne, il permet d’allier un exercice libéral à un exercice salarié plébiscité par les jeunes générations.
Faciliter l’accès de la médecine ambulatoire au secteur hospitalier public et de proximité (hôpital local) en créant des postes de praticiens hospitaliers à temps partiels de médecine générale réservés aux seuls médecins généralistes libéraux. Ces postes réaliseront ainsi de véritables passerelles du réseau «ville-hôpital ».
Il faut enfin Evaluer à l’échelon régional et de manière concertée les besoins en professionnels de santé
et
donner un outil de prospective
aux professionnels en partenariat avec l’URCAM, la DRASS, la DASS, l’ARH, le Conseil de l’Ordre, la MRS, les Commissions Médicales Paritaires Régionales et Locales ainsi que les associations de permanence des soins. L’URML semble être l’organisme de choix pour assurer cette fonction.
Il devra informer les médecins installés et s’installant en zones défavorisées de toutes les aides à l’installation.
Il faut également informer les patients de l’évolution de la démographie médicale, de la mutation à venir de l’exercice de notre profession et rappeler les règles de bon usage de la profession médecin.
Pour le groupe de travail
Docteur Gérald GALLIOT
Vice-président UNOF
08/10/2005