S’agissant de la mise en place de l’avenant N° ; 8, les sanctions ne doivent pas être la porte d’entrée du système, et il n’y a pas de raisons pour que le poids de la grippe, obère les promesses tarifaires qu’il contient, souligne Marisol Touraine. Le retour de la confiance fait office de fil rouge au long entretien que la ministre de la Santé et des Affaires sociales vient d’accorder à Panorama du médecin et egora.fr. Malgré les turbulences de la crise Marisol Touraine tient le cap. Mais annonce d’importantes réformes de l’organisation du système de santé, pour préserver l’avenir.

Egora.fr : Votre entrée en fonction au ministère des Affaires sociales et de la Santé a été fracassante puisque vous vous êtes immédiatement attaquée aux dépassements d’honoraires. Mais plus de trois mois après la publication de l’arrêté d’approbation de l’avenant N° ; 8 au journal officiel, les positions se sont tellement éloignées entre les syndicats médicaux signataires et la caisse nationale d’assurance maladie que l’on doute de la mise en place pratique de cet accord. Est-il toujours viable à vos yeux ?

Mme Marisol Touraine : Pourquoi ai-je voulu qu’il y ait une négociation et non pas une loi sur les dépassements d’honoraires ? Parce que je crois qu’il n’est pas normal que certains de nos concitoyens ne puissent pas accéder à des soins pour des raisons financières, la santé est un droit pour tous, placé au cœur de notre système de protection sociale. Cet accord repose sur une logique donnant-donnant : les médecins qui acceptent de geler pendant plusieurs années leurs tarifs et de ne pas pratiquer de dépassements au-delà d’un certain seuil vont permettre à leurs patients de bénéficier d’une augmentation de leur base de remboursements, et ils bénéficieront de contreparties tarifaires. Aujourd’hui les syndicats de médecins signataires – et je les comprends – souhaitent que la phase de sanctions ne soit pas présentée comme le mode d’entrée dans l’accord. Celui-ci n’est pas conçu pour sanctionner, mais pour encadrer les dépassements et apporter des garanties à nos concitoyens. Nous constatons déjà que, dans le prolongement de cet accord, des médecins qui pratiquaient des dépassements plus importants que ce qui était souhaitable, reviennent d’eux même à des tarifs plus raisonnables. C’est cela mon objectif, non pas sanctionner, mais apporter des garanties. Sur cette base là, les syndicats sont toujours partants. Je souhaite qu’ils continuent de s’engager pour faire vivre un accord important pour les Français et pour la crédibilité des médecins.

Des syndicats médicaux regrettent néanmoins que l’aspect pédagogique que vous décrivez ait cédé le pas devant la volonté de sanctionner des caisses…

J’ai demandé à la caisse nationale d’assurance maladie d’envoyer un courrier expliquant le contenu de l’accord et notre démarche. N’évoquons pas les sanctions comme une porte d’entrée ! Les sanctions n’interviennent qu’à la fin si le parcours n’a pas été maîtrisé. J’ai confiance, car je rencontre énormément de médecins qui demandent que leurs patients puissent accéder à des soins dans de bonnes conditions. Ma démarche n’est pas celle d’une stigmatisation, mais d’une garantie des droits, d’accès à la santé pour tous et je sais que ce souci est partagé par l’écrasante majorité des médecins et des professionnels de santé.

Pour qu’il entre en vigueur, il faut que 30 % des médecins du secteur à honoraires libres ou du secteur 1 titrés, aient déclarés leur intention de souscrire au contrat d’accès aux soins, en juillet prochain. Etes-vous confiante ?

Oui. La caisse nationale d’assurance maladie y travaille, je suis confiante car il s’agit d’un bon contrat. Les médecins sont responsables pour leur pratique, il n’y a pas de moyennes ou d’évaluation de comportements collectifs. Chaque professionnel s’engage sur une démarche personnelle et non collective.

Vous avez chargé la mission Laurent de travailler sur la pratique des honoraires privés à l’hôpital. Des décisions effectives sont-elles proches ?

Mme Dominique Laurent me remettra prochainement son rapport, qui servira de base de travail. Je n’ai pas encore connaissance de ses recommandations qui vont au-delà de la seule question des dépassements d’honoraires. Ce rapport s’intéresse à l’ensemble de l’exercice de l’activité libérale à l’hôpital. Les dépassements d’honoraires à l’hôpital posent certains problèmes qu’il convient d’aborder de manière pragmatique, avec les professionnels. Il y a parfois des abus : il n’est pas normal que certains patients se voient proposer une consultation privée pour pouvoir disposer de délais de rendez-vous plus courts. C’est une question qui me préoccupe, et qui préoccupe aussi la communauté médicale.

L’avenant N° ; 8 comportait un certain nombre d’avancées tarifaires. Or, les médecins redoutent que le cout très élevé de la longue épidémie de grippe qui va peser très lourd dans la réalisation de l’Ondam ville (Objectif national d’évolution des dépenses d’assurance maladie. Ndlr), ne soit mis en avant pour différer la concrétisation de ces promesses. Pouvez-vous rassurer sur ce point ?

Oui, tout à fait. Un Ondam, ce n’est pas une boite noire, c’est un cadre général de dépenses : on sait années après années que ce qui est prévu n’est pas forcément ce qui va être réalisé : nous faisons davantage d’économies que ce qui était imaginé sur certains secteurs et à l’inverse, nous avons des dépenses plus importantes dans d’autres. Il est évident qu’une épidémie de grippe forte induit une facture plus élevée. Cela nous conduit simplement à être particulièrement attentifs à l’ensemble des dépenses, mais cela ne veut pas dire que des engagements pris ne seront pas tenus.

La formation continue fut pendant de longues années, de nature essentiellement conventionnelle et financée par l’assurance maladie. Elle a été remplacée par le développement personnel continu (DPC) issu de la loi et financé par une taxe acquittée par l’industrie pharmaceutique. Les médecins comprennent difficilement cette évolution statutaire, dénoncent un détournement de l’argent de l’assurance maladie et affirment que le compte n’y est plus. Que leur répondez-vous ?

Le DPC a fait couler beaucoup d’encre. Plusieurs systèmes de formation continue se sont succédé, maintenant les choses sont claires. Dès mon arrivée au ministère, j’ai engagé une nouvelle discussion avec les partenaires pour préciser le contexte, voir qui allait être représenté dans les commissions, fixer les grandes orientations de ce que doit être la formation continue, opérer un rééquilibrage en faveur des médecins généralistes. Les textes définissant les orientations de la formation portent la marque de mes priorités, notamment la formation au travail en équipe, et la santé publique. Car la formation continue, c’est aussi un moyen de porter et mettre en avant les préoccupations collectives de la politique de santé telle que définie par la stratégie nationale de santé, dont le Premier Ministre m’a confié la responsabilité. Les appels d’offres vont donc être lancés et les organismes qui dispensent cette formation continue vont pouvoir se mettre au travail.

Etant donné le niveau des sommes mobilisées pour le DPC, tous les médecins ne pourront pas bénéficier d’un financement pour leur formation continue obligatoire. Que pouvez-vous leur dire ?

Il faut développer la formation ! Je suis heureuse de constater que les médecins souhaitent bénéficier de formation continue. C’est un signe de succès et on ne peut que s’en réjouir.

Avec quel financement ?

C’est dans le cadre du financement défini, qui n’appelle pas de contribution supplémentaire aujourd’hui, que le DPC sera mis en œuvre.

Votre politique repose sur le concept de médecine de parcours. Comment les choses vont-elles s’organiser entre la médecine de ville et l’hôpital notamment ?

La philosophie de mon projet s’inscrit dans le cadre de la stratégie nationale de santé. Nous nous trouvons à un moment de transformation de notre système de santé. Les patients ont changé : les maladies chroniques sont de plus en plus fréquentes, et le vieillissement de la population doit être mieux pris en compte. Les professionnels ont changé aussi, et en particulier les jeunes. Ils veulent mieux concilier vie professionnelle et vie familiale. Ils veulent travailler en équipe, avoir des échanges avec les autres professionnels. Face à cela, notre système aussi doit changer : il a trop longtemps été organisé autour des structures, alors que c’est autour du patient et avec lui que nous devons le repenser. Le parcours de soins, justement, permet d’avoir une approche globale du patient, de la prévention aux soins, entre la ville et l’hôpital. Il n’est pas question d’opposer le médecin de proximité à l’hôpital, mais de mieux organiser leur relation. Alors, certes, il y a un certain nombre d’obstacles à lever. Des obstacles culturels, d’organisation, de financement. Le Comité des Sages de la Stratégie nationale de santé travaille à identifier les verrous à lever pour fluidifier les parcours de ces personnes qui ont besoin d’être prises en charge par des professionnels et des structures différents. Qui n’a pas été confronté, pour un parent âgé, au casse tête d’une hospitalisation en catastrophe et ensuite à la recherche d’une maison de retraite ? Le parcours de soins ne doit plus être un parcours du combattant.

Les médecins généralistes doivent-ils dès lors, s’attendre à une transformation de leur mode de rémunération ?

Plus que de transformation, je parlerais d’évolution. Le paiement à l’acte est adéquat pour des soins ponctuels, mais on doit en revanche, favoriser la prise en charge de la prévention et imaginer une manière nouvelle de rémunérer un médecin, lorsqu’il est amené à suivre fréquemment un malade chronique, par exemple. Des expérimentations sont en cours, il faudra très prochainement en tirer les leçons.

Dans l’optique de la médecine de parcours, qu’avez-vous l’intention de faire avec le DMP (dossier médical personnel), créé la loi de 2004, mais qui ne décolle pas.

Le DMP est une bonne idée, mais qui n’a pas abouti parce que les professionnels n’ont pas été assez associés. L’appropriation par les professionnels est la condition de son succès. J’étais récemment à Lyon où le DMP, pour le suivi des malades atteints de cancer, fonctionne très bien. Il y a 3 millions de DMP créés, 1,5 millions de DMP opérationnels. Les professionnels y trouvent un avantage, et ils l’ont porté. Je veux pour ma part relancer le dossier médical personnalisé, et le faire entrer dans une nouvelle phase. Nous pourrions ainsi, au lieu de le généraliser d’emblée à tous les patients, commencer par ceux qui sont dans un parcours de soins identifiées. Citons par exemple les personnes âgées, ou diabétiques Le dossier assurerait un meilleur suivi et une meilleure prise en charge de ces patients. L’enjeu, c’est que l’ensemble des professionnels qui ont à connaître d’un malade, puissent disposer d’une information fiable et de qualité. L’idée de 2004 était bonne, mais aujourd’hui, il n’y a pas grand chose. Il faut aller de l’avant en réfléchissant ensemble à ce qui est utile aux professionnels et aux patients.

Les grandes lignes de la réforme des urgences seront dévoilées vers le mois d’octobre. Quelle pourrait être la place de la médecine libérale dans cette nouvelle organisation ?

La question des urgences est double. Le premier point concerne l’accès aux soins urgents. L’engagement du Président de la République, pour qui personne ne doit se trouver à plus de 30 minutes de soins d’urgences, est en train d’être mis en oeuvre. Pour cela, nous avons identifié les zones où cette exigence n’est pas remplie et des propositions adaptées sont faites pour chaque territoire. Nous allons notamment développer les médecins correspondants de Samu. Il s’agit de médecins libéraux formés, rémunérés et accompagnés pour assurer les soins urgents.

Le second point concerne les urgences hospitalières. Des situations de tensions exceptionnelles existent dans certains cas, c’est pourquoi j’ai demandé au Pr. Pierre Carli, président du Conseil national des urgences hospitalières, de travailler avec les ARS pour nous faire un diagnostic des situations à risques et voir comment, au cas par cas, nous pouvons avancer des solutions concrètes. Mais dans la plupart des cas, une meilleure organisation permettrait de répondre aux attentes des patients et des professionnels. Les médecins et les personnels passent un temps fou pour trouver des lits d’aval, un endroit où adresser leurs patients. Et il se développe dans les services d’urgence, le sentiment d’être un hôpital dans l’hôpital, de ne pas être intégrés dans la vie de l’hôpital. Il nous faudra trouver la bonne réponse au bon endroit.

L’engagement du Président de la République : mettre chaque Français à moins de 30 minutes des soins d’urgence ne risque-t-il pas de heurter tôt ou tard la liberté d’installation en libéral ?

La liberté d’installation est un principe qui n’est pas remis en question. C’est très clair : je fais le pari de l’incitation, de la volonté partagée, et de la responsabilité des professionnels. C’est dans cet esprit que j’ai présenté mon Pacte Territoire Santé, pour lutter contre les déserts médicaux. Les étudiants, les internes en parlent beaucoup, ils réfléchissent à leurs lieux d’installation et sont nombreux à vouloir s’installer en dehors des centres villes. Ils disent qu’ils veulent des conditions de travail compatibles avec la conception qu’ils ont de leur fonction. Ils veulent travailler en équipe, échanger avec les autres professionnels, avoir des liens faciles avec l’hôpital. Si on demande à un jeune d’aller s’installer tout seul au fond de la campagne, il n’ira pas. A nous de les accompagner.

A cet égard, où en est l’installation des 200 praticiens territoriaux de santé, annoncée pour 2013 ?

J’ai demandé aux agences régionales de santé d’aller au devant des étudiants, la date fixée étant au 1^erjuillet 2013, correspondant à la fin de l’année universitaire. Il n’est pas question pour moi de proposer une garantie de revenus sur le long terme, mais de nombreux médecins m’ont fait remarquer qu’il n’était pas si simple que cela d’aller s’installer dans une région inconnue quand on n’est pas originaire du territoire. C’est pourquoi je propose un filet de sécurité, pendant deux ans, pour inciter et aider à l’installation.

Les jeunes disent que la charge d’activité dans un désert médical rural sera telle, qu’ils n’auront nul besoin des 55 000 euros garantis par an, comme filet de sécurité…

Je réponds que c’est précisément en campagne que la méfiance initiale est la plus forte. En ville, un médecin qui s’installe a un environnement facilité, l’hôpital, des confrères tout proches. Il lui est beaucoup plus facile de se constituer une patientèle que dans les zones péri-urbaines où le facteur personnel joue très fortement au départ. Si à terme, les perspectives de revenus sont très bonnes, le démarrage de l’activité peut être moins rapide que ce que l’on pouvait espérer. Il s’agit d’aider un jeune médecin à prendre le risque.

Votre projet repose sur les maisons de santé pluridisciplinaires, qui sont, en pratique, extrêmement complexes à monter et sont souvent en butte à de grandes difficultés. Que comptez-vous faire pour simplifier le processus ?

Les maisons de santé qui n’ont pas marché ne s’appuyaient pas sur un projet médical. Il ne suffit pas d’avoir les financements et de construire une maison, des murs, pour avoir des médecins. C’est tout l’inverse. Une maison de santé qui fonctionne doit correspondre à une demande, autour de deux ou trois professionnels qui s’engagent et ont envie de fédérer autour d’eux. Il faut un échange, plusieurs professions, un projet de santé tourné vers l’avenir, moderne.

Le transfert de compétence est également une pièce maîtresse de votre projet.

Oui, il s’agit de permettre à d’autres professionnels de réaliser des actes qui sont aujourd’hui exclusivement réalisés par des médecins. Je pense notamment aux ophtalmologistes, car c’est très difficile d’obtenir un rendez-vous auprès d’eux. Si les orthoptistes par exemple, peuvent assumer certains de leurs actes, les ophtalmologistes auront davantage de temps pour leurs rendez-vous. Certains actes de suivi d’un malade pourront être réalisés par une infirmière.

Alors que de plus en plus de médecins Français s’installent en Belgique car ils y ont fait leurs études de médecine, la faculté privée Fernando Pesoa dont une antenne s’est implantée dans le sud de la France, dispense un enseignement onéreux pour former à des métiers de santé régis en France par le numerus clausus. Elle promet de former de futurs médecins d’ici trois ou quatre ans. Est-ce un problème de numerus clausus, Fernando Pesoa aurait-elle trouvé le vice caché de l’Europe sanitaire ?

Je ne pense pas qu’il y ait un problème de numerus clausus. Le sujet pour nous est moins le nombre de médecins que leur répartition sur le territoire. Le nombre de médecins en France est très élevé, et tout le défi à relever, c’est de faire en sorte que nos concitoyens puissent partout y avoir accès. Quant à Pesoa, non, elle n’a pas trouvé le vice caché, des démarches juridiques sont engagées. Cette faculté privée n’est pas accréditée par le gouvernement portugais pour délivrer de tels diplômes au Portugal, et bien évidemment pas autorisée à délivrer des diplômes français. Avec Geneviève Fioraso, nous sommes très attentives à cette situation. Le procureur de la République a été saisi par le gouvernement tant à Toulon qu’à Béziers pour utilisation abusive de la dénomination d’université, et aussi pour tromperie quant aux diplômes qui seraient délivrés. J’ai également résilié la convention d’hébergement signée entre ce centre et le CH de Toulon. Il devra avoir quitté le site de Lagarde en juin 2013.

L’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), vient de publier le bilan des accidents liés à la prise de pilules contraceptives, toutes générations confondues. Avec 20 décès annuels et plus de 2 500 accidents thrombo-emboliques veineux, ces chiffres publics ont de quoi effrayer les femmes. Comment faire revenir la confiance vis-à-vis de cette contraception ?

La pilule comme tout médicament, comporte un risque. Ce risque doit être apprécié par le médecin en fonction des antécédents familiaux, des habitudes de vies, notamment. Cela ne doit pas être oublié. Mais vous avez raison, la confiance est un mot clé, et pour que les femmes la conservent, j’ai voulu informer sans alarmer. J’ai ainsi indiqué, il y a plusieurs mois déjà, qu’il était nécessaire de limiter la prescription des pilules de 3ème et 4èmegénération. Ce qui s’est passé au cours des dernières années, c’est que ces produits ont été prescrits en première intention, de façon très large. Néanmoins, je me réjouis de constater que les recommandations émises par les pouvoirs publics ont été suivies d’effet puisque les prescriptions de pilules de 3èmeet 4èmegénération ont diminué et que celles de 1èreet 2ème génération ont fortement augmenté. C’est aussi grâce aux personnels de santé d’ailleurs, les pharmaciens, les médecins, qui ont relayé le message auprès des femmes.

Mais au-delà de la situation actuelle, pour que la confiance soit là, il nous faut renforcer la vigilance, et la transparence. La vigilance, d’abord, pour pouvoir disposer des éléments d’alerte. J’ai donc demandé que l’ANSM procède à des études épidémiologiques rétrospectives et que des propositions d’amélioration des vigilances en général me soient remises. Il faut que l’information remonte mieux et qu’elle soit mieux traitée par les autorités. J’ai lancé un travail important en ce sens, et des propositions concrètes seront présentées dans les semaines qui viennent. La transparence, ensuite. Les chiffres dont je vous parle, j’ai tenu à ce qu’ils soient rendus publics. Ce n’était pas le cas avant. Et l’information qui a été faite par l’ANSM n’est pas exceptionnelle : j’ai en effet demandé que soient faits des points d’étape tous les mois sur l’ensemble des données de sécurité sanitaire. Mais j’insiste, nous devons veiller à ce que la contraception ne soit pas remise en cause. Il y a des risques, ils sont limités, ils concernent certaines femmes. Celles-ci doivent réfléchir avec le médecin, une sage femme sur la bonne contraception, au bon moment, en fonction des âges de la vie. La Haute Autorité de Santé va remettre un rapport dans quelques semaines sur la contraception en général, et une campagne d’information à destination du grand public et des professionnels sera lancée en juin pour rappeler l’importance de la contraception, et la diversité des modes de contraception proposés.

Source :

http://www.egora.fr/

Auteurs : Catherine Le Borgne et Sandy Berrebi