Un projet de décret prévoit le transfert dans le champ conventionnel de la rémunération de la régulation téléphonique libérale de la permanence de soins ambulatoires (PDSA). Elle sera négociée entre la Cnam et les syndicats de médecins libéraux. Objectif : harmoniser les forfaits horaires sur le territoire. Le Dr Luc Duquesnel, président des Généralistes-CSMF, se montre vigilant : « Si, demain, on annonce à des médecins régulateurs qu’ils vont être moins rémunérés, il y aura un arrêt immédiat de la régulation », prévient-il.
Cette harmonisation de la rémunération de la régulation PDSA est-elle une bonne chose sur le principe ?
Le but, c’est surtout de faire en sorte que la rémunération des médecins régulateurs ne soit plus prise sur le fonds d’intervention régional (FIR) mais soit financée par l’Assurance maladie, comme c’est le cas aujourd’hui pour la régulation du service d’accès aux soins (SAS).
L’harmonisation est discutable, car les problématiques et les besoins sont différents en fonction des territoires. On le voit aujourd’hui avec la rémunération de la régulation dans le cadre du SAS. Elle est fixée au niveau national, mais elle est parfois supérieure dans certains territoires grâce à un complément versé par le FIR.
Je pense que ce sera la même chose pour la permanence des soins. Là où ce sera nécessaire, il faudra que des compléments soient versés par le FIR.
En cas de rémunération trop faible, le risque serait que les médecins abandonnent la PDSA…
Si, demain, on annonce à des médecins régulateurs qu’ils vont être moins rémunérés, il y aura un arrêt de la régulation. C’est ce qui s’est passé pour le SAS. C’est pour cela que des territoires ont proposé une rémunération horaire supérieure au tarif national, qui est de 100 euros. Sinon, il n’y aurait pas de régulation SAS. Or, la régulation par des médecins généralistes est essentielle dans le cadre de la prise en charge des soins non programmés alors que de nombreux services d’urgence ferment régulièrement, et cela aussi bien aux horaires du SAS que ceux de la PDSA.
Dans mon département (la Mayenne), il y a trois services d’urgence. Il est très fréquent qu’il y en ait deux fermés. Je vois mal l’ARS prendre le risque de ne plus avoir de PDSA qui fonctionne… On l’a bien vu début janvier, lors de la grève des médecins libéraux. Le SAS et la PDSA ont été impactés, et ça a été un bazar monstrueux sur le territoire.
Pour moi, l’avantage de l’harmonisation sera de relever ceux qui ont une rémunération plus faible mais aussi d’aborder la problématique de la pénibilité de ces gardes, tout particulièrement la nuit, les week-ends et les jours fériés. Mais pour les médecins ayant, pour des raisons territoriales, une rémunération supérieure à celle qui sera proposée dans le cadre de la négociation, il faudra qu’ils puissent la maintenir. Sinon, on partira vers un mouvement…
Aujourd’hui, pour les astreintes des effecteurs, des territoires proposent une rémunération supérieure au tarif national. Ils le font parce que des médecins continuent à faire de la nuit profonde ou assurent la permanence des soins des hôpitaux de proximité. Personne n’a envie d’être réveillé à 3 h du matin, quel que soit l’âge du médecin. Certains médecins font, par ailleurs, très peu d’actes. Ce qui les incite à remplir les tableaux de garde, ce sont les astreintes élevées.
Que peut-on attendre des négociations ?
On sait que les enveloppes sont contraintes, on connaît le déficit de l’Assurance maladie… Le gouvernement et l’Assurance maladie voudront peut-être nous demander d’en faire plus pour moins d’argent. Or, les médecins généralistes font déjà beaucoup : entre le SAS, les gardes le week-end, des journées qui commencent à 8 h pour se terminer à 20 h en enchaînant parfois avec la PDSA…
Tout ce qui pourrait remettre en cause des acquis et dégrader les conditions d’exercice des médecins serait malvenu. Après la grève des libéraux en janvier, il ne faudrait pas créer de nouveaux chantiers de contestation. En toute logique, l’argent versé au FIR pour financer la régulation devrait être redistribué à l’Assurance maladie.
Quand s’ouvriront ces négociations avec la Caisse ?
Nous n’en savons rien. Nous n’avons pas eu de calendrier. Les seules négociations qui se déroulent en ce moment concernent l’ACI MSP. Et elles ne se passent pas très bien d’ailleurs. On avait stoppé ces négociations début juillet 2025 avant de les reprendre il y a un mois et demi. Entre-temps s’est ajouté le label France santé. On s’aperçoit que toutes les valorisations des actions de prévention, d’aller-vers dans le cadre de la précarité ne seront financées que pour les MSP qui prendront le label France santé, alors que ce sont des objectifs à atteindre pour toutes les maisons de santé, qu’elles soient ou non signataires de ce label. C’est incompréhensible pour nous. Et, là aussi, on se bute très probablement à un problème de niveau de financement.