Les travaux destinés à définir notre politique de santé pour les cinq ans à venir ont été officiellement lancés par Agnès Buzyn. Dans un contexte de concertation et d’écoute avec les professionnels, les élus et les usagers du système de santé, la Ministre veut faire de la prévention, de la lutte contre les inégalités, de la pertinence et la qualité des soins et de l’innovation, les priorités du quinquennat.

« Comment ne pas être d’accord avec ces choix-là ? », relève Luc Duquesnel, le patron des Généralistes de la CSMF. Il ne peut néanmoins s’empêcher de souligner que tout ceci a un air de déjà vu et entendu. « On nous a déjà fait le coup. J’ai l’impression d’avoir déjà vécu cela, le désagréable sentiment que tout était bouclé d’avance », souffle le leader du mouvement des généralistes contre la loi de santé du précédent gouvernement. Marisol Touraine, elle aussi et la première, avait diffusé une Stratégie nationale de santé (c’est le terme déroutant inscrit dans la loi de modernisation de notre système de santé) impeccable dans le choix des thématiques. On a vu ce qu’il est advenu par la suite, au moment de traduire dans la loi, les préconisations de la SNS. « Donc on ne fera pas de procès d’intention à notre Ministre, mais on attendra la promulgation du décret à la fin décembre pour savoir si l’on doit se réjouir ou pas ».

Le projet s’articulera donc sur 4 priorités « sa colonne vertébrale », a expliqué Agnès Buzyn : la prévention et la promotion de la santé tout au long de la vie ; la lutte contre les inégalités sociales et territoriales d’accès avec une attention particulière pour les publics précaires et les enfants ; la nécessité d’accroitre la pertinence et la qualité des soins et enfin, l’innovation, qui doit être mieux accompagnée et sélectionnée très tôt. « La prévention aussi, était au cœur de la SNS de Marisol Touraine. On a vu ce que cela a donné : la montagne a accouché d’une souris. En France, concernant la prévention, on part de zéro et une politique de prévention nécessite donc un investissement financier. C’est donc Bercy qui décidera la place qui lui sera réservée », tient à rappeler Luc Duquesnel.

En octobre et novembre prochain, une concertation réunira, sous l’égide du ministère, les principaux représentants du secteur de la santé, des élus et des représentants des usagers. Ils seront invités à se prononcer et à enrichir le projet déterminé par le bilan du Haut conseil de la santé publique. Ce dernier a encouragé les dirigeants à « sortir du tout hôpital » et à renforcer la place des soins ambulatoires et des soins de premier recours, pour mieux concilier proximité et qualité des parcours de soins. Dans cette optique, un plan d’accès aux soins doit être présenté par la Ministre, en octobre prochain.

« Voilà la fameuse question du virage ambulatoire qui revient au goût du jour », commente le patron des Généralistes de la CSMF. « Sous Marisol Touraine, il n’a concerné que l’hôpital et les Groupements hospitaliers de territoire (GHT). La médecine ambulatoire n’a toujours pas obtenu les moyens d’amorcer ce virage », regrette-t-il. Comme de nombreux acteurs, il attend donc avec une grande impatience, de découvrir le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale 2018, le 28 septembre prochain, et son Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM), ainsi que la répartition de l’ONDAM entre la ville et l’hôpital. « Plus d’ambulatoire et moins d’hôpital doit se traduire par un ONDAM de ville plus favorable. Or, le déficit des hôpitaux et leur incapacité à financer leurs propres investissements nécessitent un ONDAM hospitalier surdimensionné ».

« Il est impératif que la médecine ambulatoire se réorganise rapidement pour mieux assurer la continuité des soins et la prise en charge des soins non programmés. Le leitmotiv doit être la coordination aussi bien au sein des soins de premier recours autour du médecin généraliste, qu’entre ce dernier et les autres médecins spécialistes. Il faudra donc des moyens à la médecine ambulatoire, plaide-t-il, des moyens pour se réorganiser et travailler autrement. Lors du quinquennat précédent, de l’argent avait été alloué à l’hôpital pour qu’il organise les GHT notamment. Et il se réorganise vite allant jusqu’à tenter de suppléer la médecine générale libérale ! »

Pour le reste du plan, rien à dire sur les intentions de la Ministre, relève Luc Duquesnel. Y compris sur le sujet de la pertinence et de la qualité des soins, étant entendu qu’Agnès Buzyn souhaite qu’une réflexion soit menée sur l’évolution de la tarification à l’activité, qui prenne davantage en compte les parcours, la qualité et la pertinence des soins et des actes, car pour la Ministre « l’efficience est une nécessité pour assurer la soutenabilité des dépenses de santé ».

Le prochain budget de la Sécurité sociale, qui s’inspirera pour partie des propositions de la CNAM à cet égard, pourra apporter en ville des premiers éléments de réponses, a-t-elle informé. La pertinence des soins, a-t-elle ajouté, est un « enjeu majeur, qui favorise la bonne médecine, c’est un travail de longue haleine qui doit être conduit entre pairs. Il s’agit de promouvoir un parcours optimal, coordonné, fluide, sans doublons, favorisant la prévention ».

Le comparatif de pratiques d’un territoire à l’autre, qui permettrait de détecter l’hétérogénéité « ce qui n’est pas de la médecine normative », pourrait être un moyen. Ces travaux pourraient être « pris en compte par les professionnels, dans un travail d’harmonisation des pratiques et des parcours de soins, valorisé financièrement au forfait ou au parcours ». « L’objectif, c’est de diversifier les modes de rémunération » a ajouté Cécile Courrèges, Directrice générale de l’offre de soins (DGOS).

Pour la Ministre, il ne faut négliger aucun outil. Un amendement peut être ajouté à l’ACIP (Accord cadre interprofessionnel), prochainement renégocié, a-t-elle suggéré, mais des éléments de pertinence et de qualité peuvent aussi figurer dans la Rémunération sur Objectifs de santé publique (ROSP), après consultation de la Haute autorité de santé (HAS). Bref, pour Agnès Buzyn, « tout passera par la négociation et la concertation. Il faut que les professionnels s’emparent de tous les outils pour organiser, simplifier et fluidifier les parcours ».

« Nous adhérons à cette volonté de changement, répète Luc Duquesnel. Les médecins généralistes ont montré, au sein des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), financées par l’Accord conventionnel interprofessionnel (ACI), leur capacité, avec les autres professionnels de santé libéraux, à innover dans les prises en charge des patients pour éviter des hospitalisations (sorties complexes, alternatives à l’hospitalisation, PAERPA, …). S’il faut bien sûr revaloriser le contenu de l’acte, c’est ce qui a été initié dans la Convention avec les consultations complexes, le temps est venu d’expérimenter d’autres modes de rémunération comme le forfait à la pathologie. De même, les nouvelles organisations territoriales qui vont se mettre en place (Equipe de Soins Primaires, Communauté Professionnelle Territoriale de Santé) doivent permettre de rémunérer l’exercice coordonné comme pour les MSP.

En novembre, une consultation publique sera organisée. La Conférence nationale de Santé, le Haut conseil de la Santé publique seront sollicités puis le projet sera mis en ligne pour que les Français s’en emparent et apportent leurs contributions.

Le cycle de consultation se terminera, en décembre prochain, par la tenue d’un Comité interministériel sous l’égide du Premier Ministre, afin d’acter le contenu de la Stratégie Nationale de Santé qui sera ensuite, comme le veut la Loi de Santé, promulguée sous forme de décret.