Malgré le virage ambulatoire, l’hôpital public est en perpétuel chantier et ces investissements parfois très importants peuvent donner l’impression que l’hôpital est, contre toute logique économique, un ogre jamais rassasié. Pourtant, l’ambulatoire gagne inéluctablement du terrain, mais très doucement.
C’est un paradoxe. Alors que le “virage ambulatoire” est l’obsession des pouvoirs publics, on n’arrête pas de construire et de reconstruire de nouveaux hôpitaux. Et cela devrait continuer puisque le nouveau président de la République a promis un plan d’investissements de 5 milliards d’euros pour l’hôpital public.
Les hôpitaux publics commencent à sortir la tête de l’eau
Pourtant, les projections de la Drees, le service statistiques du ministère de la santé, décrivent un avenir bien différent. Selon ses économistes, si on tenait compte uniquement du vieillissement de la population, le nombre de séjours hospitaliers augmenteraient de 2 millions et les besoins d’hospitalisation complète de 28% d’ici à 2030. Sauf que l’hôpital a déjà entamé le début de sa mutation vers l’ambulatoire et que si cette tendance se poursuit, le nombre de journées en hospitalisation complète diminuera d’un peu plus de trois millions, tandis que le nombre de séjours réalisés en ambulatoire augmentera de 50% en 2030 par rapport à 2012.
Ces tendances sont corroborées par les derniers constats de la direction générale de l’offre de soins (Dgos). Selon les premières estimations pour 2016 dévoilée à la presse en mai dernier lors de la Paris Healthcare week, le pourcentage d’établissements ayant un taux de chirurgie ambulatoire supérieur à 40% est passé de 54% fin 2014 à 72% fin 2016.
En médecine, les hôpitaux ayant plus d’un quart de séjours à “zéro nuit” sont passé de 29 à 37% sur la même période.
En parallèle, la Dgos fait aussi le constat que les hôpitaux publics commencent à sortir la tête de l’eau en matière d’endettement : 54% des établissements sont désormais excédentaires et seulement 14% concentrent 80% du déficit cumulé. “L’investissement, en baisse depuis 2008, a représenté 4,2 milliards d’euros en 2016, a précisé la sous-directrice du pilotage de la performance des acteurs de l’offre de soins, Marie-Anne Jacquet. La diminution concerne surtout l’investissement lourd, lié à l’achèvement d’opérations importantes de construction”.
“La modernisation de certains établissements est nécessaire”
En effet, les plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012 avaient pour but de soutenir les projets de modernisation des hôpitaux, en apportant des aides de l’Etat à hauteur de 50% en moyenne. Ce sont 10 milliards d’euros qui avaient été injectés pour Hôpital 2012. Depuis, si l’Etat s’est retiré, les établissements ont regagné des capacités d’autofinancements, d’où une nouvelle fièvre bâtisseuse.
“La modernisation de certains établissements est nécessaire, estime Rachel Bocher, présidente de l’Intersyndicale nationale des praticiens hospitaliers. Ce qui est compliqué à l’hôpital public est qu’entre le lancement d’un projet et sa réalisation, les délais sont extrêmement longs à cause de la lourdeur des procédures”. Du côté des médecins libéraux, on observe ces chantiers avec attention.” Indiscutablement, le parc hospitalier français a beaucoup vieilli et nécessite des mises aux normes, souligne Jean-Paul Ortiz, président de la Csmf. Mais j’espère que tous les projets en cours tiennent compte de la nécessité de recentrer l’hôpital sur sa vocation de structure de référence de troisième niveau et de plateau technique lourd”.
Un point de vue partagé par MG France. “Il y a des hôpitaux qui nécessitent des investissements importants, je pense en particulier à celui de Cayenne décrit comme très délabré, note son président Claude Leicher. Mais je suis quand même stupéfait qu’on continue à investir aussi massivement dans l’hôpital à l’heure du virage ambulatoire. C’est une politique qui mérite au moins des explications”. De son côté, la Fédération de l’hospitalisation publique (FHF) cherche actuellement à s’ouvrir sur la ville : une mission à ce sujet a été confiée au Dr Jean-Pierre Jardry, généraliste libéral dans les Alpes-Maritimes.
“Les projections de la Drees ont le mérite de proposer un cadre de référence sur le temps long, analyse David Gruson, délégué général de la FHF. On voit que la transformation ambulatoire est en cours et il faut promouvoir tout ce qui permet de fluidifier les parcours entre l’hôpital et la ville”. Dans sa plateforme de propositions pour le quinquennat, la FHF suggère par exemple que la transformation des hôpitaux locaux puisse permettre le déploiement des maisons de santé pluridisciplinaires.
“Une belle vitrine”
A Belley dans l’Ain, le plan de construction du nouvel hôpital a déjà prévu de déménager la maison médicale de garde de ses locaux vétustes vers un nouveau bâtiment à proximité des urgences. “Si comme dans ce cas, les reconstructions intègrent le fait que l’hôpital et la ville peuvent travailler ensemble, c’est une très bonne chose, se réjouit le Dr Philippe Marissal, président de Fédération des soins primaires. Si un nouvel hôpital c’est juste une belle vitrine, cela ne m’intéresse pas mais si c’est un projet de santé pour tout un territoire, c’est totalement différent”. L’hôpital se transforme mais il est loin de se perdre.
Egora-Panorama du médecin : On construit des hôpitaux dans toute la France alors que toutes les projections prévoient une baisse importante des hospitalisations complètes. N’est-ce pas paradoxal ?
Pr Claude Le Pen : Oui et non. Effectivement notre système de santé va se “dé-hospitaliser” inexorablement. Mais ce qui va disparaître concrètement ce sont les nuitées et les séjours complets à l’hôpital qui va se transformer de plus en plus en centre de soins ambulatoires. Or ce n’est pas le même hôpital qui fait de l’hospitalisation classique et qui fait de l’ambulatoire car ce sont des organisations différentes qui impliquent même parfois de refondre les bâtiments. Il n’est donc pas illogique d’investir pour permettre cette mutation de l’hôpital. A terme, on ne sait pas, pour l’instant, si cela va coûter moins cher car d’un côté on gagne sur l’hébergement et de l’autre les plateaux techniques sont de plus en plus sophistiqués.
Il y a eu les plans Hôpital 2007 puis Hôpital 2012 et depuis plus rien. Pourquoi ?
Ces deux plans avaient été pris le ministère de la santé car les investissements hospitaliers avaient beaucoup ralenti dans les années précédentes et les hôpitaux français avaient beaucoup vieilli. Il y a donc eu des investissements massifs mais pas toujours dans de bonnes conditions financières. La Cour des comptes a dû tirer la sonnette d’alarme sur les “emprunts toxiques” contractés par les hôpitaux. Cela a un peu refroidi les ardeurs. Aujourd’hui, les conditions d’emprunts des hôpitaux sont beaucoup plus contrôlées et les établissements maîtrisent mieux les instruments financiers. On demande aussi davantage aux hôpitaux d’autofinancer leurs investissements en augmentant leur activité. Mais dans le même temps, les dépenses de soins hospitaliers sont plafonnées par l’Objectif national des dépenses d’assurance maladies (Ondam) voté par le Parlement et quand les dépenses augmentent trop, on baisse les tarifs. C’est un mécanisme parfois pervers.
Cela semble plus facile pour les cliniques privées. Pourquoi ?
Les hôpitaux publics sont soumis aux règles des marchés publics qui sont parfois très contraignantes et imposent des délais très longs. Dans le même temps, les cliniques se sont effectivement beaucoup restructurées et ont investi de manière un peu silencieuse. Le marché des cliniques s’est beaucoup concentré depuis le début des années 2000 et les grands opérateurs ont misé sur la spécialisation, le regroupement des établissements, la rationalisation des équipements et des achats et l’optimisation des recettes. Cela leur a permis d’investir beaucoup dans la remise aux normes et la construction mais aussi dans l’informatique et le management. L’hôpital public a tendance à considérer l’investissement surtout à travers le prisme de la construction, le ” brick and mortar” comme disent les anglo-saxons. C’est une dimension culturelle, pour ne pas dire symbolique, très forte.
Source :
www.egora.fr
Auteur : Véronique Hunsinger
Sur le même thème :
Virage ambulatoire : en Bretagne, les hospitaliers piquent la place des libéraux
Virage ambulatoire : trop beau pour être vrai