La présence de xanthomes tendineux ou cutanés est évocatrice et l’anamnèse indispensable pour rechercher des antécédents personnels ou familiaux de coronaropathie. 

 

“Les trois quarts des hypercholestérolémies familiales (HF) sont dues à une mutation du LDL-récepteur, tandis que les autres sont en rapport avec une altération des gènes de l’apolipoprotéine B ou PCSK9*“, explique le Dr Alexandre Fredenrich (Ascona, Suisse). “L’HF par altération du LDL-récepteur est très rare dans sa forme homozygote (1/1000000). Mais, est plus répandue qu’on ne le considérait jusqu’ici dans sa forme hétérozygote, probablement autour de 1 sujet sur 200 à 300 alors que le chiffre auparavant proposé était de 1/500”.

Il est important de prendre en charge ces patients car “le LDL a un poids cumulatif dans la genèse des complications et un traitement efficace et prolongé peut rétablir une espérance de vie quasiment normale”. Néanmoins, “seuls 10 % des patients avec une HF par anomalie du gène du LDL-récepteur sont diagnostiqués et moins de 2,5 % traités”, regrette le Dr Fredenrich.

Les formes homozygotes se traduisent par des taux de cholestérol total supérieurs à 5 g/l et de LDL-cholestérol dépassant 4 g/l et conduisent à l’apparition précoce (vers 20 ans) d’infarctus du myocarde. Dans les formes hétérozygotes, le taux de cholestérol total se situe habituellement entre 3 et 5 g/l, celui du LDL entre 2 et 4 g/l, et les malades développent un infarctus vers 40 ans. Cependant, la pénétrance génétique étant variable, certains patients porteurs de l’anomalie génétique ont des taux de LDL moins élevés.

Pour établir le diagnostic, l’anamnèse est primordiale : taux maximum de LDL atteint spontanément et sous traitement, antécédents personnels et surtout familiaux : LDL, événements coronaires.

La présence de signes cliniques : arc cornéen, xanthélasma, et surtout xanthomes tendineux ou cutanés, est évocatrice. On pourra s’aider, pour le diagnostic, de scores comme celui proposé aux Pays-Bas (voir tableau), avant d’adresser le patient pour recherche d’altération génétique.

 

Elargissement de l’arsenal thérapeutique

Les inhibiteurs de PCSK9 pourraient représenter une nouvelle possibilité thérapeutique dans ces affections, lorsque les statines à haute dose et les aphérèses ne suffisent plus.

“Au vu des essais de phase III effectués, deux anticorps monoclonaux anti-PCSK9, l’alirocumab et l’evolocumab, ont été enregistrés en Europe et aux États-Unis”, précise le Dr Michel Farnier (Dijon). Les résultats des essais de prévention cardiovasculaire en cours sont attendus pour en autoriser la commercialisation.

 



* Proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9.

 

Source :
www.egora.fr
Auteur : Corinne Tutin

 

D’après les communications de A. Fredenrich (Ascona, Suisse) et Michel Farnier (Dijon) lors du 28e congrès du Collège National des Cardiologues Français (Cncf, Nice 13-15 octobre 2016).